对比我国复杂庞大多变的药品定价体系和医疗保险政策，日本的药品销售、流通和报销环节十分便捷。他们遵循普世的商业定律，政府之手在干预药价的时候，往往会网开一面，极力在满足患者对药品可及与确保药厂合理利润之间，保持一种微妙的平衡。

主持人：

EPS International株式会社事业开发管理部事业开发课

总监 王娣 女士

报告人：EPS Holdings株式会社 后藤荣藏先生

报告整理：冬蕾现场同传：青山老师、苏老师

由药研社、EPS International 株式会社、日中医学交流中心（JCMCC）、研发客及药匠说联合举办的日本药品临床研究系列讲座本期进入了完结篇。该系列讲座组织日本专家逐一讲解了从药品IND到NDA全生命周期管理过程。在最后一讲中，话题自然落到最后一个环节：日本药品市场的战略准入及具体实施流程和操作。

来自EPS Holdings株式会社的后藤荣藏（Goto Eizo）先生在报告中首先介绍了日本的药品上市后销售环节的工作，主要包括：如何保障产品稳定供应、医药代表如何为临床医生提供正确的药品信息及收集药品使用后的安全信息。其次，他还介绍了日本的药品定价制度，尤其提到，如果政府要强制降价，批发商将受到最直接的影响。

在日本，批发商扮演的角色是稳定药品供应，其重要性不言而喻。日本药品物流供应包括制药企业物流和批发商物流。制药企业的物流是指厂家从国外进口原料或产品，提供给CMO 委托生产产品，CMO贴好标签后向厂家仓库交货的整个过程。批发商物流体系是指从厂家仓库运输到批发商仓库，从批发商仓库向全日本医疗机构的配送过程。如下图所示，红色虚线范围所示表示厂家物流，蓝色虚线则表示批发商物流。

再来看药品在销售过程中的现金流。如下图所示，在日本，政府不允许制药企业直接将药品卖给医院。通常，制药公司将药品销售给批发商，批发商将款项付给厂家；之后，批发商再将药品销售给各大医疗机构和诊所，由各医疗机构付款给批发商；医疗机构（院内药房）根据医生开具的处方为患者配置，再由患者支付医疗费用的自付部分（30%）给医疗机构（院内药房）。医疗费用的70%由日本的健康保险组织（相当于医保系统）承担，这一点与我国非常相似。

降价影响谁的利润？

为了稳定产品供应，日本的药品定价官方定价和自由定价。流程包括制药企业生产制造药品、药品批发商进货、医院采购药品，最后由医生开处方，患者拿药。药品从制药企业到药品批发商、再到院内药房间的交易是自由定价；但医院和患者之间的药价则需遵守官方定价。政府规定，医院既不能将药品低价卖给患者，也不能擅自调高药价。（1997年以来日本实行医药分家政策，在此不细谈院外药房，院外药房也是自由定价范畴）

自由定价能赋予制药企业、批发商及医院药房一定利润。例如，批发商能赚取利润，而医院药房也可根据政府定价，计算出一定差价后，制定药价。

在日本，药价每年都会发生变化。如果政府要降价，通常会结合市场实际情况，通过问卷调查掌握向患者销售的实际价格，减少药品差价浮动。由此引发的问题在于制药企业投资巨额研发药物，但不能获得投入回报，这种矛盾在日本也同样存在。

后藤先生提出一个很有意思的问题：由谁来负担因降价而减少的利润？是医疗机构、批发商，还是制药企业？他展示了一张图（如下）：

医院药房即便被政府要求降价，其利润也保持不变，因为其进价也会相应减少。药品批发商的药价制定包括一定的管理费和销售利润及药品进价；而如果政府降价，批发商的利润会首当其冲受影响，会越来越小。

批发商承受较大的风险

后藤先生介绍说，在日本的药品流通环节中，政府的首要任务是稳定药品供应，而批发商需要承担产品配送的责任，当然，如果政府实施降价，差价部分由批发商负担。

“批发商对日本稳定供应药品起着十分重要的作用。”后藤先生说。在中国，药品流程经历了两票制改革以后，中国药品批发商的存在和角色已经日渐式微。

以下流程图更详细地说明了流通各环节受到政府降价的影响：

① 日本每年都会发布新调整的药品价格规定。② 制药企业与药品批发商之间采取自由定价。③ 药品采购的决定权大小依次为：医疗机构>药品批发商>制药企业。④ 由于降价，药品批发商需削减利润，导致出现赤字和入不敷出的可能。 ⑤ 制药企业对批发商的价格加以微弱调整，其结果是药品批发商为稳定供应进行价格调整，导致批发商利润减少。

“由于医疗机构的话语权最大，制药企业和批发商需要多与医疗机构沟通，尽量减少药品销售流通中不必要的摩擦和矛盾。”后藤先生说。

除了降价的风险，批发商也需要留意库存的风险。

在批发商库存保管环节，不管医院最终采购与否，厂家已获取了销售收入和利润。因此，批发商为了保证销售，要努力与医院接洽和沟通。而批发商的销售量是依据医院的处方量。不过，实际情况往往是批发商进货量超过处方量，导致库存增加，甚至造成了药品大量浪费，令批发商负担锐增。因此，批发商需及时做好市场调研和计划，加大跟医院和制药企业间的沟通，做到进货量体裁衣，收支平衡。

医药代表的作用

制药企业需要提供所有关于药品的正确信息。医药代表（MR）需要下功夫，正确提供使用药品的资料(见下图)。

对于医药代表来说，”目前遇到的最大挑战是一些新技术产品如再生医疗产品、抗癌新药和疫苗等面临很多安全风险，医生需要获取大量知识、资料才能开具处方。”后藤先生说。

医生开具处方后，需知会医院药房进行采购。而批发商除了供应药品，还需确认制药企业的医药代表是否做了充足的功课，是否向医生清楚地解释说明了有关药物的所有信息。通常日本的医药代表拜访医生，开展药品介绍活动都被记录在数据库里；如果没有解释说明，则需要及时拜访医生详细介绍药品的疗效和安全性信息。如果在数据库里发现医药代表没有完成这一项工作时，批发商有权不予以交货。

“向医生介绍新药知识是医药代表必须完成的功课。”后藤先生强调。当医生获得了全面的药品信息以后，批发商便可交货。

日本的医药代表如何向医生介绍新药呢？具体而言，有直接拜访面谈和远程面谈。由于受新冠疫情影响，拜访医院受到限制，医生和医药代表很难见面；同时，医生对远程面谈不感兴趣，亲和力较低，预约和连线较为繁琐，因此，远程面谈成功率较低，并不能替代线下拜访。

后藤先生说，为了提高远程访谈的成功率，要设法将人工智能融合运用到实际的工作中。通过iPAD在线预约临床医生，用PPT清晰明了介绍新产品信息，也能事半功倍（见下方流程图）。

医药代表的拜访基于学术讨论，这是其工作内容的核心关键。他们传递的学术信息决定了医生能否掌握产品的最新信息。日本的制药企业会为了协助医护人员、患者、批发商设置了呼叫中心（中心话务员的职业背景为：药剂师、护士、营养师和医药代表等）。呼叫中心的具体服务内容包括：

① 药物咨询处进行1次回复

② 药物咨询处进行2次回复

③ 文献检索中心

④ 医药代表支持中心（医药代表的专用咨询处）

⑤ 夜间・节假日接待中心(可365天24小时接待)

⑥ 患者教育联络中心

⑦ 受试者招募 (试验广告) 联络中心

⑧ 紧急呼叫中心(具体实施自主回收、特殊事件等)

据统计在日本，药店的药剂师进行的咨询占到了80%以上。

通过呼叫中心业务，经过专业培训和有资质的人员，可以协助撰写IF、FAQ（常见问与答）、产品信息概要、说明书和使用注意等资料。提交初稿多次修改后，最后提交终稿。除了纸质版，制药企业和批发商还会制成电子格式放在网上，提交给医生供他们参考。

如何收集药品安全信息

日本十分重视药品安全信息的收集。药品上市以后，暴露用药安全的问题会逐步增多。

在监管法规方面，出台有GVP（Good Pharmacovigilance Practices,《药物警戒质量管理规范》）、GPSP（Good Post-marketing Surveillance Practice,《上市后监管质量管理规范》）以及GQP（Good Quality Practice,《良好的质量管理规范》）。

同时，日本药品生产销售商还配置了几个关键负责人，包括生产销售总负责人、质控负责人、安全管理负责人、PMS（Post Market Surveillance，上市后临床研究）等管理负责人（如图）。

生产销售总负责人是药品生产、销售等具体执行环节的监管人，安全管理负责人负责整体安全计划的规划和立项，同时还要撰写、执行、评价、修改风险管理计划（RMP）、安全性讨论事项、安全性监视计划、如何使药品风险最小化。PMS管理负责人负责临床试验的执行和调查，他与安全管理负责人紧密合作。两个岗位的人互相以RMP为基准，相互提供调查、临床试验的结果和报告、执行情况的记录，全面收集药物安全信息。

制药企业销售药品后，会与医院继续开展合作，收集药物安全调查表。后藤先生将实践中的GVP、GPSP。

例如，如上图所示，在GPSP和GVP法规监管下，制药企业需要撰写RMP，在申请、批准、销售及复审环节，要开展一系列调查计划和PMS监查及安全管理工作，确保药品的去向都能被追踪溯源，患者的用药安全得到保障。

不过，在开展上市后临床研究之前，医院与制药企业要进行相关准备的工作，主要包括以下步骤：第一，申办方和PMS的主要研究者要同意临床方案；第二，准备申请资料；第三，进行申请；第四，签合同。所有这些工作完成以后，研究和调查方能开始。

日本药品安全信息的采集过程中，也面临种种挑战。

例如，有些医生不太配合对药物使用情况的调查，主要在于制药企业针对这些调查会支付给医院相关费用（如，35,000~45,000日元/每例），但医生个人没有任何收入，因此他们的积极性并不高；医药代表获得处方以后，未能积极邀请医生协助上市后调查，因为他们怕增加医生负担，得罪医生进而影响医生开处方；此外，医药代表与医生见面不容易，即便是见面也不能深入交流，对不良反应事件的报告轻描淡写；还有，医药代表人事发生变动，上一任没有交接好工作，新来的医药代表也不太能顺利地理解调查的内容，会导致回收调查停滞不前。

问与答

问：请问医药代表和医药专员有什么不同？

答：医药代表的主要职责是提供与新药安全性、有效性和质量相关的准确学术信息，不被允许销售产品。而医药专员的主要职责也是提供新药的产品信息，但有权利销售产品。两者各有分工，医药代表主要提供学术信息，医药专员主要负责销售药物。论对产品的熟悉程度，医药代表要远高于医药专员，因此，通常由医药代表直接向医生提供详细信息。

问：日本有四大药品批发商，请您简要介绍一下？

答：日本大约有106,500家左右的医疗机构。其中，10万家是大大小小的私人诊所，6,500家是大学附属医院或专科医院。日本的四大药物批发商会覆盖10万家诊所，不过，这四大药物批发商已把10万家诊所分配好，互相之间不会竞争。而6,500家医院通过招标来决定采购哪一家批发商的药品。政府也会直指定批发商给医院对接采购。总而言之，四大批发商的市场布局十分明确，互不干预，市场秩序良好。

问：日本的患者用药指导如何开展？

答：在日本，患者服药由院内药房或院外药店里的药剂师指导，他们会为患者提供很多用药信息。另一种渠道是制药公司设立的呼叫中心，该呼叫中心邀请医护专业背景的人接听咨询电话，指导患者用药。例如，一些需要自行注射的胰岛素等较为复杂的用药情况出现时，患者都可以拨打相关制药企业的呼叫中心。

问：在生产销售环节中，四个重要岗位（质控负责人、生产销售总负责人、安全管理负责人、上市后临床研究负责人）人员可以兼职么？

答：不能兼职，每一个岗位上必须是不同的人。

问：经过在呼叫中心培训有资质的人，他们能具体协助撰写哪几类文书？

答：他们能协助撰写IF、常见问与答、产品信息概要以及说明书等，这些撰写的文书基本上是用日语完成。如果需要英语，可以请专人翻译。

问：在中国，药品从药厂卖到一级批发商开一次发票，批发商卖到医院再开一次发票。请问在日本开发票的情况如何？能否允许有多层批发商？

答：在日本也只有一道中间商环节，更多批发商不被允许。日本政府严格监管药品批发商进入医院这一个环节。

问：您之前介绍的医生联络平台中的呼叫中心在日本是否是统一的？每家医院是否有各自的系统？

答：每家医院的联络平台并不统一，各家医院有自己的系统。此外，有些系统也是企业开发，不同企业系统不一样，他们的特点各不相同。