12月19日国家卫健委官网印发《医疗机构手术分级管理办法的通知》（下称《办法》）。《办法》包含组织管理、手术分级管理等5章37条，解读明确既往与医疗机构级别挂钩的医疗技术和手术分级分类管理模式，已不适应新时期医疗机构高质量发展的要求，要求医疗机构建立手术分级目录，对手术实行分级管理。

图片来自：国家卫健委官网

据“医学界智库”了解，这也是自《卫生部办公厅关于印发医疗机构手术分级管理办法（试行）的通知》（卫办医政发〔2012〕94号）发布十年以来最新的一版规定。而在此前文件曾明确要求：三级医院重点开展三、四级手术。二级医院重点开展二、三级手术。一级医院、乡镇卫生院可以开展一、二级手术，重点开展一级手术。

医疗技术和手术分级分类与医疗机构级别脱钩后，医疗机构应该如何做？《办法》要求突出医疗机构在手术分级管理中的主体责任，建立医疗机构手术分级管理制度体系，并强化卫生健康行政部门的事中事后监管职能。“医学界智库”对《办法》进行如下梳理。

四级手术如何分类？

《办法》根据手术风险程度、难易程度、资源消耗程度或伦理风险不同，手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大、资源消耗较多的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大、资源消耗多或涉及重大伦理风险的手术。

并对应提出了解释：

手术风险包括麻醉风险、手术主要并发症发生风险、围手术期死亡风险等。

手术难度包括手术复杂程度、患者状态、手术时长、术者资质要求以及手术所需人员配置、所需手术器械和装备复杂程度等。

资源消耗程度指手术过程中所使用的医疗资源的种类、数量与稀缺程度。

伦理风险指人的社会伦理关系在手术影响下产生伦理负效应的可能。

谁来负责推进？

医疗机构主要负责人是本机构手术分级管理的第一责任人；手术相关临床科室主要负责人是本科室手术分级管理的第一责任人。

医疗机构医疗技术临床应用管理组织负责本机构手术分级管理，具体工作由医务管理部门负责，主要职责包括：

（一）制定本机构手术分级管理的制度和规范，明确科室手术分级管理议事规则和工作流程，定期检查执行情况，并提出改进措施和要求；

（二）审定本机构手术分级管理目录，定期对手术质量安全情况进行评估并动态调整；

（三）根据术者专业能力和接受培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术权限，并根据定期评估情况进行动态调整；

（四）组织开展手术分级管理法律、法规、规章和相关制度、规范的培训。

建立手术分级动态调整制度并公示

医疗机构应当建立手术分级信息报告制度，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门报送本机构三、四级手术管理目录信息，如有调整应及时更新信息。接受信息的部门应当及时将目录信息逐级报送至省级卫生健康行政部门。医疗机构应当建立手术分级公示制度，将手术分级管理目录纳入本机构院务公开范围，主动向社会公开三、四级手术管理目录，并及时更新。

医疗机构应当建立手术分级动态调整制度，根据本机构开展手术的效果和手术并发症等情况，动态调整本机构手术分级管理目录。

建立手术授权制度

原则上不得与术者职称、职务挂钩

医疗机构应当建立手术授权制度，根据手术级别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。三、四级手术应当逐项授予术者手术权限。手术授权原则上不得与术者职称、职务挂钩。对于非主执业机构注册的医务人员，其手术授权管理应当与本机构医务人员保持一致。

医疗机构应当建立手术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度。术者申请手术权限应当由其所在科室手术分级管理工作小组进行评估，评估合格的应当向医务管理部门报告，经医务管理部门复核后报医疗技术临床应用管理委员会审核批准，由医疗机构以正式文件形式予以确认。

医疗机构应当定期组织评估术者手术技术临床应用能力，包括手术技术能力、手术质量安全、围手术期管理能力、医患沟通能力等，重点评估新获得四级手术权限的术者。根据评估结果动态调整手术权限，并纳入个人专业技术档案管理，四级手术评估周期原则上不超过一年。

医疗机构应当建立手术技术临床应用论证制度。对已证明安全有效，但属本机构首次开展的手术技术，应当组织开展手术技术能力和安全保障能力论证，通过论证的方可开展该手术技术临床应用。

这份文件意味着什么？

手术分级与医院级别脱钩，其实业内早已就有呼声。

原广东省卫生和计划生育委员会副主任廖新波曾评论道：“山不在高，有仙则灵。我不同意将手术扼杀在医院等级上。一个手术可否开展在于操作技术的人和使用技术的环境，不在等级。不少国家与地区心导管、微创手术都可以门诊做了，这与医院等级无关，与质控相关。再说，医院等级的综合水平差距极大！”

对基层有实力的医疗机构而言，这份文件无异于解开了其束缚枷锁。以前几年曾引起轰动的浏阳“超级乡镇医院”为例，该地市卫健局提供的数据显示，浏阳35家乡镇医院，去年医疗业务收入近12亿元，其中有10家年超5000万元，社港医院和集里医院突破3亿元，成为不折不扣的“超级乡镇医院”，反向从大医院虹吸患者，甚至外省患者。而在三四级手术上，沙市镇卫生院副院长李崇禹在接受媒体采访时就表示，沙市镇卫生院是一级医院，按规定只能开展一、二级手术。但近几年，卫生院外科实力突飞猛进，辐射了周边好几个乡镇，输尿管、经皮肾等三四级手术经业界权威考察和卫健局备案后也得以开展。

而对二三级医院来说，其关注点可能更多落在国考上。手术分级作为病案首页填写的关键项，是多个归口的统计指标，如三级公立医院绩效考核中，四级手术占比就作为医疗质量考核指标的一项，分数高达100分，在“国考”中所占比重较高。那么，院内手术分级目录应该如何制定呢？

调整原则，遵循就高不就低，安全第一原则。

1.省域已经发布手术分级目录的，参照省级目录，慎重调整；三级医院绩效考核中二级医院与三级医院都需要考核四级手术占比指标，建议四级手术目录不动；

2.省域没有发布手术分级目录的，可参照以下步骤及文件进行制定本院内的手术分级目录：首先按照手术操作分类代码国家临床最新版对目前医院所进行的术式进行确定，其次是根据各科诊疗技术临床应用管理规定，最后是国家绩效考核四级手术目录。

在管理上，则要依据院内手术应用实际情况进行管理。