根据药价来选择性地执法，可能开创削弱FDA公共卫生职责的先例

约三周前，前FDA局长Scott Gottlieb医学博士在Stat媒体上发表题为“FDA 对减肥药配药的冒险行动”的文章，其副标题是“FDA可能开创削弱其公共卫生职责的先例”。该文讨论了FDA在 GPL-1 药短缺和配药监管上的反复无常，揭示了监管、配药、药价与FDA职责的微妙关系。

导火索是今年10月2日，FDA更新了短缺药品名单，将降糖减肥药替尔泊肽从短缺改为不短缺。美国的情况是一旦发生注射剂短缺，FDA就可能允许配药厂商就出售自己配置、含同样原料药的药物，价格通常会低很多，因为这些厂商无研发成本，质量管理与药厂的GMP也相去甚远。不短缺，就难以配药发财了，所以配药厂商联合会将FDA告上法庭。FDA随即改口说是否短缺还有待再研究，并允许配药厂商继续配药。

单独看这件事，似乎FDA只是行事仓促，有些被动罢了。但历史地看，问题就没这么简单了。Gottlieb的文章点出了问题背后的潜规则，及其用监管来干涉药价对FDA的深远影响，为深入了解如何把握药品监管的平衡，分享了他的卓见。

历史上，发生过不止一次FDA借用配药通道，为患者提供廉价药物的行为。例如，2011 年，用于预防早产的药品Makena 获得FDA的加速批准，以每剂 1,500 美元的价格上市，招致了社会上的强烈反对。多年来配药厂商一直以20美元的价格供应该药的有效成分（是作为历史遗留产品，而不是FDA批准的产品）。为此，FDA 采取了不同寻常的措施：允许配药厂商继续配药。12年后，由于在补做的临床试验中Makena并未显示明确的疗效，FDA撤销了对其的加速批准，及用其做参比制剂的8个仿制药。即使这样，FDA至今还允许配药厂商继续配送Makena的有效成分己酸羟孕酮。

Gottlieb坦言：FDA在监管配药上，一直面临着政治压力。一些国会议员持续反对严管配药，担心影响小型药店的经营。许多小型药店在农村社区发挥着至关重要的作用，而部分国会议员就是代表这些社区的。对一些药店来说，批量配药给医生或患者是主要的收入来源。由于国会是FDA的婆婆，申请预算和汇报工作都得找国会。所以国会的意见，FDA是不能不听的。

FDA因为高药价而选择性执法，Robert Pollock先生在Lachman上周的博客上给出了一个更鲜明的例子。2009年FDA批准治疗痛风的药，秋水仙碱（Colcrys）后，继续允许其仿制药销售。请注意，秋水仙碱是FDA批准的、首个基于活性成分colchicine的药，是新药。当时的仿制药都是历史遗留产品，不是正式批准的、基于参比制剂的仿制药。获批的秋水仙碱售价是每片5美元，而仿制药是每片9美分。直到2年后，获批的秋水仙碱的厂家向FDA保证，凡是需要服用这个药的患者，都可以通过特设的患者支持计划而获得，FDA才禁止仿制药销售。

FDA历来称其药品监管是基于安全性、有效性和质量可控性的，与药品价格无关。但上述例子显示FDA有些言行不一。也许有人会说，美国的《仿制药法案》的全名是“价格竞争与专利补偿法案”，而FDA的工作是依法定规而监管的，不是理应考虑价格因素吗？其实不然，法案的名称体现了立法的初衷，但法案中并未允许FDA因药价而选择性执法。试想，无论是Madena还是Colcrys都是花钱做临床、验证疗效的新药。FDA这种压价的做法，长此以往，谁还会做新药？

Gottlieb指出，鼓励创新和惠及大众的精细产业平衡，是通过《仿制药法案》来实现的。FDA的监管理应在这个框架下开展，而应慎用配药这条法案外的渠道。他文章的最后一段是这样说的：“如果 FDA 显示其法规可以选择性地执行以符合药品定价目标，它可能会面临要求其放松对其它配药的监管。在 Makena 和现在可能在替尔泊肽上开启的先例，可能会让其失去未来对这些关键政策的控制。”（If the FDA shows that its regulations can be selectively enforced to align with objectives on drug pricing, it is likely to face even more pressure to loosen its oversight of other compounded drugs. The precedent it set on Makena, and potentially now tirzepatide, could leave the agency hard-pressed to maintain control over these critical policies in the future.)

这话说的是相当重了。虽然他说的是FDA，但对广义地了解药品监管的精细平衡，也许有借鉴作用。