随着20款阿达木单抗的生物类似药上市，修美乐生物类似药的竞争变得愈发激烈。不过，并不是每款药物都会获得竞争优势，这主要取决于生物类似药和PBM捆绑的能力，这也是为什么美国市场的仿制药只要3-4款能获取显著市场份额，而其他药品很难获得规模。

当然，受到政策和市场因素的影响，PBM公司已经改变了原先完全导向高标价高回扣的合作模式，而是根据保险和企业客户的不同需求，与药企进行不同的合作策略。分别面向不同客户，PBM公司将主要纳入三类药品：高标价高回扣、低标价低回扣和无品牌的低标价产品。

首先，传统的高标价高回扣模式主要面向依赖高回扣来补贴其他费用的支付方，主要包括大型保险公司和部分大企业。这些支付方虽然为企业员工提供医疗福利，但从节约总体医疗开支的角度出发，获得来自PBM的高额回扣可以抵消其他医疗开支，从而降低总医疗成本。但高标价高回扣实际受损的是员工个人，因为员工支付的co-pay是根据标价而不是净价来计算的，自付的金额被标价大幅拉高了。

这与企业拉高个人的免赔额来降低保费开支的原理是相同的，免赔额提高推动了保费的低增速。美国雇主保险的免赔额从2011年的991美元上升到2020年的1669美元。根据KFF(凯撒家庭基金会)的统计，自从2015年之后，企业雇主提供的团险涨幅常年保持在个位数，比如2020年的保费增速只有4%-5%，这主要得益于免赔额的上升。

其次，低标价低回扣的生物类似药面向更看重员工福利，减少员工个人支出的公司，但这类公司采购的低标价产品，净价有可能会高于高标价高回扣产品的净价，实际提高了公司的医疗成本。

最后，低标价低回扣的无品牌产品的目标与低标价的品牌产品类似，但原研药公司也参与进来，而不是只有生物类似药公司。药企推出无品牌产品的目标是为了满足市场日趋旺盛的双重需求。很多企业日益偏向于为员工提供更具吸引力的医疗福利，减少员工自付部分就成为新的重点，因为只有低标价的产品才能降低员工支出，PBM必须满足保险公司和企业的这一需求。

比如，在2023年早些时候，BSCA(加州蓝盾)与由40家医院联合成立的仿制药公司Civica Rx达成协议，以160美元/月的价格采购前列腺药物阿比特龙的仿制药，而CVS在药品目录中的强生生产的原研药高达3000美元。由于CVS不愿意将仿制药纳入报销，与BSCA僵持了5个月，最终导致BSCA在合同到期后不再与CVS续约。

因此，在新的市场趋势下，药企和PBM共同推出了双重价格策略，这在修美乐的产品竞争中可以得到明显的印证。修美乐当前的的生物类似药已超过20个品种，其中，7个生物类似药的标价等于或略低于原研药，9款生物类似药的标价远低于原研药，降幅区间在55-86%，4款产品是由PBM关联的公司进行销售的，5家药企同步发售高标价和低标价的生物类似药。其中，5家药企为Amgen, Biocon Biologics, Boehringer Ingelheim, Pfizer和Sandoz。

其实，早在修美乐的激烈竞争之前，强生在英夫利昔单抗上已经采取了高标价高回扣和无品牌的低标价低回扣策略，并取得了较大的成功。

2023年2季度，强生的Remicade(100mg)的标价是1168美元，净价是321美元，返点金额高达847美元，返点的比例为73%。2024年2季度，Remicade的净价下降到299美元，返点金额上升到869美元，返点比例上升到74%。

在生物类似药上，虽然辉瑞的Inflectra给出的返点占标价的比例为81%，但返点金额只有766美元，低于Remicade。强生的价格策略在生物药中是较为少见的，为了保持利润率，原研不愿意给出超大额的返点。但强生明显是想在英夫利西单抗上维持高市场份额，不惜大幅降低净价来和生物类似药竞争。

从美国市场的销售量占比可以看出，2022年4季度，Remicade仍维持了50%的市场份额，2023年Q4也只是下降到46%。事实证明原研只要愿意降价，维护市场份额的目标是较为容易达到的。

当然，Remicade维持市场份额还有其推出的无品牌的英夫利西单抗(Unbranded Infliximab)的功劳。2024年2季度，无品牌英夫利西单抗的标价只有475美元，比所有生物类似药的标价都低，而净价与Remicade保持一致，都是299美元。无品牌的英夫利西单抗可以帮助强生去抢夺低标价市场，特别是对低标价有需求的支付方。

因此，生物类似药进入美国市场的关键是价格策略的制定。随着市场趋势的改变，为了适应不同客户的需求，同时推出双重价格策略的药企越来越多。尤其值得注意的是，原先价格策略保守的欧洲药企也开始纷纷进入低标价低回扣市场，以此来应对自身市场份额持续被蚕食的挑战。