导言

嵌合抗原受体(CAR)T细胞疗法属于先进治疗药物产品(ATMPs)。目前商业化的CAR-T细胞产品，主要通过血液分离术采集患者自身的(自体)T细胞(T细胞是免疫系统中发挥关键作用的白细胞，能够对抗肿瘤)，然后对这些T细胞进行基因工程改造，使其表达CAR结构，以识别肿瘤细胞表面的特定蛋白质，如CD19或B细胞成熟抗原(BCMA)，从而使得CAR-T细胞能够更有效地识别并攻击肿瘤细胞。

CAR-T细胞疗法被认为是一种非常成功的免疫疗法，在复发性或难治性(R/R)恶性血液瘤中疗效显著。CAR-T细胞可用于治疗重大疾病，帮助降低社会成本，并使R/R患者的病情持续缓解，甚至治愈，而这类患者以往的治疗选择相对有限，往往预后不佳。

CAR-T细胞疗法背景

2017年，Tisagenlecleucel (Kymriah)和Axicabtageneciloleucel (Yescarta)成为全球首批获 批的CAR-T产品。Tisagenlecleucel已获欧洲药品管理局(EMA)批准用于治疗儿童及25岁以下B细胞急性淋巴细胞白血病(ALL)患者，这些患者对既往治疗无效、或经历至少两次复发，或在接受干细胞移植后复发。此外，该药还被批准用于治疗成人复发性或对既往治疗无效(经过至少二线及以上治疗)的弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)和滤泡性淋巴瘤(FL)。Axicabtageneciloleucel已获EMA批准用于治疗一线化疗免疫治疗后12个月内复发、或对一线治疗无效的成人DLBCL和B细胞淋巴瘤(HGBL)，用于治疗R/R DLBCL和原发性纵隔大B细胞淋巴瘤(PMBCL)以及接受过至少三线及以上全身治疗后复发的成人FL。

图1：2020-2024年按治疗领域和公司规模划分的细胞和基因疗法试验启动概况

自CAR-T疗法获批以来，这两种CAR-T产品以及另外四种CAR-T产品已在欧盟、英国、澳大利亚和加拿大获批用于其他更多的适应症和早期治疗。此外，CAR-T细胞疗法也可以在医院内进行，这使得医院能够在特定条件下为患者开发和使用包括CAR-T细胞疗法在内的ATMPs。除了已获批的适应症外，CAR-T细胞疗法和其他免疫细胞疗法还在多种血液瘤和实体瘤以及自身免疫性疾病等非肿瘤适应症中进行研究(图1)。鉴于对CAR-T细胞疗法开发的广泛兴趣，这些疗法的需求可能会快速增加。

各国CAR-T细胞疗法的使用概况

为研究不同国家患者获得CAR-T疗法的情况并揭示其中的差异，本报告分析了意大利、法国、德国、西班牙和英国的二线及以上R/R LBCL患者中接受CAR-T细胞疗法的患者比例(图2)，包括可能有资格接受CAR-T细胞疗法的患者，但有些患者可能身体过于虚弱或合并症过多，不符合CAR-T细胞治疗的条件，或需要考虑其他药物治疗。2022年至2023年间，所有国家中之前未接受过CAR-T疗法的LBCL 2L+R/R患者接受CAR-T治疗的比例均有所上升。然而，各国的总体比例存在差异。2023年，法国接受CAR-T疗法的患者比例最高，为30%，意大利最低，为11%。各国CAR-T细胞疗法比例的差异可能由多种因素驱动，例如治疗中心的数量、转诊和治疗启动/给药流程以及报销政策等。各国CAR-T细胞疗法的不同利用率凸显了重新审视这些因素的必要性，以及需要深入分析各国的主要障碍和潜在解决方案。

图2：2020-2024年按治疗领域和公司规模划分的细胞和基因疗法试验启动概况

各国对CAR-T细胞疗法优化实施的准备情况

澳大利亚

图3：澳大利亚主要治疗提供方数据

尽管澳大利亚的CAR-T细胞疗法数量不断增加，患者获得治疗的机会也在扩大，但仍有一些问题需要在政策和操作层面进行讨论：

澳大利亚仅设有7家成人CAR-T治疗中心;4个州和地区暂无治疗中心，包括人口众多的南澳大利亚州阿德莱德市。这些州以及澳大利亚偏远地区有限的治疗资源，使得部分患者不得不长途跋涉前往外地接受治疗，导致治疗资源的分配不均衡。

CAR-T细胞疗法及其他细胞和基因疗法的健康技术评估(HTA)和报销流程十分复杂，且缺乏明确指南，这可能导致在获得澳大利亚治疗用品管理局(TGA)批准后，这些疗法的使用仍存在延迟。此外，CAR-T细胞疗法的资金支持往往仅限于疗法本身的购买成本，而其他相关费用诸如辅助服务、基础设施以及患者支持等通常未被涵盖。而且，CAR-T的交付由各州和地区管理，导致各州和地区之间的资金支持存在差异，从而造成全国范围内的不均衡。

医院的接诊能力问题，包括单采设备和病床数量有限，增加了负责患者CAR-T治疗的专业医护人员的工作负担。缺乏护理协调员使得医护人员在治疗患者方面耗费了更多的时间。

加拿大

图4：加拿大主要治疗提供方数据

CAR-T细胞疗法在加拿大正逐渐成为某些患者的常规治疗方式，然而仍存在一些需要关注的障碍：

在加拿大一些较小省份和偏远的地区，CAR-T细胞治疗中心的可及性有限。由于地域辽阔，一些患者可能需要长途跋涉至CAR-T细胞治疗中心后才能接受治疗，而且由于在治疗中心附近的长期停留期间缺乏帮助和照顾，他们可能会选择放弃CAR-T治疗。

尽管加拿大拥有全民公费医疗体系，但每个省和地区都管理着各自的公共保险计划，而且大多数加拿大人还通过私人保险获得公共保险未涵盖的服务。这造成了支付体系的碎片化，可能导致高成本治疗的获取出现延误和不均衡。

最后，医院的接诊能力问题，包括影像、单采和介入放射学等辅助服务方面的能力，以及人力资源的限制，都制约了可接受CAR-T疗法的患者数量，而且随着CAR-T细胞疗法在更多适应症上的应用，符合条件的患者群体会大幅增加，这些问题将会进一步加剧。

法国

图5：法国主要治疗提供方数据

法国已建立起一套高效机制，为符合条件的患者提供CAR-T疗法，拥有成熟的转诊网络以及完善有序的治疗审批、启动和实施流程。从政策角度来看，有几个方面需要加以考虑：

随着接受CAR-T治疗的患者数量增加，确保随时监测接诊能力以及充分覆盖治疗费用。

评估现有人员配备情况，并制定资金筹集途径以支持增加人员的成本。

德国

图6：德国主要治疗提供方数据

尽管德国在过去几年已设立了多个治疗中心，但仍有一些问题需要在政策和操作层面进行讨论：

由于缺乏标准化的转诊网络，加之转诊人员的知识水平和认知差异，可能导致患者转诊延误，在此期间患者的病情可能会恶化。

缺乏及时的报销审批以及流程太繁琐也会导致进一步的治疗延误。

一些中心ICU不足，以及其他接诊能力问题亟待评估和解决(例如单采设备、人员配备情况等)。

意大利

图7：意大利主要治疗提供方数据

尽管CAR-T细胞疗法在意大利的应用呈上升趋势，但仍有一些问题需要从政策和操作层面进行讨论：

意大利现有34家CAR-T治疗中心，但这些中心主要集中在北部地区。20个地区中有5个暂无治疗中心。这可能会给患者带来出行方面的困难，增加转诊和转诊医生培训的挑战，同时资金获取更复杂。

为提供CAR-T疗法的医院提供及时的资金支持对患者的治疗至关重要。然而，由于为跨地区患者提供资金存在困难，这可能导致治疗延误。

由于缺乏区域性的CAR-T转诊或护理网络的整合，加之转诊医生的知识水平和认知差异，可能导致转诊延误，在此期间患者的病情可能会恶化。

意大利在单采设备、ICU以及经验丰富的医护人员配备方面仍然不足，早期规划和资金方面的挑战依然存在。

西班牙

图8：西班牙主要治疗提供方数据

在西班牙，符合资格的患者使用CAR-T细胞疗法的情况持续增加，通过定期评估国家计划，可以及时发现问题和不足，从而优化政策。然而，某些问题仍需进一步关注。例如：

西班牙虽已建立了转诊网络，但需确保各地转诊医生公平地接受CAR-T细胞疗法相关培训。

不同地区CAR-T细胞疗法的实施及时间安排仍存在差异。诸如单采设备、ICU以及经验丰富的工作人员数量等问题，加上早期规划和资金支持不足，仍是挑战。增加专人负责病例流程和数据收集，有助于减轻临床医生负担，并加快治疗进程。

英国

图9：英国主要治疗提供方数据

英国在CAR-T疗法的交付方面有所改善，得益于转诊流程的优化和同种异体移植中心网络的利用。但从政策和操作的角度来看，仍有一些问题需要解决：

转诊的沟通和指导虽已建立，但缺乏一致性和统一性。

部分转诊医生掌握的信息不足，这会导致转诊延误。

需要确保有足够的单采设备和ICU，保障患者公平地获得治疗机会。

应关注患者尤其是弱势群体对转诊出行费用的担忧。评估现有治疗中心的可及性以及是否需要增设新中心。

需要评估员工是否工作负担过重，并确认是否有经过培训的后备员工和资金支持。评估当前CAR-T细胞疗法护理状况，做好未来规划，以确保治疗工作在需求增长时仍能够持续顺利推进。

克服各国在CAR-T细胞疗法方面的障碍

为了在全球范围内有效推广CAR-T细胞疗法，我们需要解决一系列共同的挑战。这些挑战不仅涉及技术层面，还包括政策、资金和操作等多个方面。以下是一些关键的解决方案和建议：

1. 制定全面的国家/地区计划

各国和地区应制定详细的计划，以评估CAR-T细胞疗法的实施情况，并定期监控实施进展。这种计划可以帮助识别和解决患者获取CAR-T治疗的不平等问题。通过建立全国和地区的关键数据收集系统，更好地实施有影响力的政策变革。

2. 确保可持续的资金支持

CAR-T细胞疗法及其相关费用较高，因此确保资金支持的可持续性至关重要。政府和相关机构应建立适当的资助体系，以消除经济障碍，确保所有符合条件的患者都能获得治疗。此外，治疗中心应密切关注资金的可用性，以减少治疗延误。

3. 建立标准化的转诊系统

为了提高患者获取CAR-T细胞疗法的效率，应建立标准化的转诊系统。这包括在国家或地区层面设立转诊中心，并采用最佳实践，以确保转诊医生和治疗医生之间的有效沟通。转诊中心应定期与治疗中心进行双向沟通，并提供培训和相关材料，帮助转诊医生更好地理解和管理CAR-T细胞疗法。

4. 协调审查细胞疗法需求

为了优化患者治疗的及时性，各国和地区应定期协调审查CAR-T细胞疗法的需求。这包括前瞻性监测活动，以确保尽早规划未来需求，并优化资源分配。医院和国家/地区相关机构应协调评估高需求区域，并确定资金来源以解决能力问题。

通过这些措施，我们可以更好地克服CAR-T细胞疗法在全球推广过程中遇到的障碍，确保更多患者能够受益于这一创新疗法。