司美格鲁肽注射液(商品名：诺和泰®)又一次实现教科书式破局，于近期获国家药品监督管理局批准新增慢性肾脏病(CKD)适应症，用于降低伴有慢性肾脏病的2型糖尿病成人患者eGFR持续下降、终末期肾病和心血管死亡的风险。

这意味着，司美格鲁肽成为了中国首个且目前唯一*同时具有降糖、心血管和肾脏三大适应症的GLP-1受体激动剂(GLP-1RA)。三箭齐发，司美格鲁肽以一己之力贯通了三大疾病领域，将颠覆大家对于慢性疾病管理的底层认知，有望革新临床实践范式。

蝴蝶扇动翅膀，能够引发千里之外的海啸，司美格鲁肽似乎也正在形成这样的“蝴蝶效应”，一个全新的慢病治疗时代或由此开启。

打破T2DM合并CKD治疗天花板

2型糖尿病(T2DM)合并慢性肾脏病(CKD)的治疗困境需要被更多人看见。一方面，中国糖尿病肾病患者基数很大，疾病负担非常沉重。我国有约1.48亿糖尿病患者，其中2型糖尿病(T2DM)超过90%[1]，T2DM患者中的CKD患病率约为三分之一[2,3]。

CKD一旦合并T2DM，直接导致多重疾病风险的叠加，包括肾功能进行性恶化，加速进展至终末期肾病，心血管不良结局及死亡风险增加等[4,5]。

另一方面，对于存在迫切治疗需求的庞大患者群体而言，他们能够触及的治疗选择其实相对有限。T2DM合并CKD患者的用药本身就因其肾功能不全而受限，很多经肾排泄的治疗药物可能反而会加重病情[6,7]。此前在中国获批用于治疗T2DM合并CKD的创新药物不多，在实际的临床应用中也暴露了一定的治疗短板。

传统的肾素-血管紧张素系统(RAS)抑制剂是CKD治疗的基石药物，近几年获批的新疗法主要有钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)和新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)，不过SGLT2i在晚期CKD患者中的疗效与安全性仍存在争议[8]。

在此背景下，司美格鲁肽强势破局，有望以超预期的获益拉高T2DM合并CKD标准治疗的上限。III期FLOW研究已给出全面的数据支持，这是GLP-1RA首个且目前唯一*的肾脏结局试验，也是为数不多因疗效突出而获提前终止殊荣的研究。

首先是最直观的肾脏获益，在标准治疗(包括RAS阻断剂、MRA、SGLT2i和其他降压降脂降糖药物等)之上，司美格鲁肽较安慰剂进一步降低主要肾脏事件风险达24%[9]，估算肾小球滤过率(eGFR)和尿白蛋白/肌酐比值(UACR)两个关键的临床指标也较安慰剂实现了显著改善。

其次是持久的心血管获益。已知CKD与心血管疾病紧密关联，那么其治疗药物的心血管保护作用就显得尤为重要。

此前SUSTAIN 6研究已证实司美格鲁肽针对T2DM患者的心血管获益[10]，FLOW研究又在T2DM合并CKD群体中进行充分验证，该药物相较于安慰剂将主要心血管不良事件(MACE)风险降低18%[9]，且这一保护作用在随访期间持续显现。

最后，司美格鲁肽也带来了切实的生存获益，相较于安慰剂将全因死亡风险降低20%[9]。在降低心血管死亡风险方面，司美格鲁肽较安慰剂实现的降幅达29%[9]，这种风险管控力度似乎比其他CKD治疗药物有了进一步的提升[11]。患者接受治疗的终极意义在于更长的生存，因此总生存期(OS)被视为肿瘤药开发的金标准，而慢病用药的生存获益也应被重视。

基于FLOW研究的突破，2024年全球三大糖尿病指南包括CDS《中国糖尿病防治指南》、ADA《糖尿病医学诊疗标准》以及改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南均进行了重要更新——一致推荐具有明确肾脏获益的GLP-1RA作为T2DM合并CKD治疗的一线药物之一[12,13,14]。

作为代表性的GLP-1RA，司美格鲁肽在FLOW研究中迈出的一小步，可能是推动整个赛道和T2DM合并CKD疾病领域前进的一大步。

三支“穿云箭”引发的蝴蝶效应

真正的划时代“大药”具有变革疾病治疗格局的力量，司美格鲁肽革新的疾病治疗领域已经十分广阔，连发三支“穿云箭”击中降糖、心血管和肾脏战场，证明了其全面又高效的稀缺治疗价值。

这种价值塑造源自诺和诺德对于慢性疾病的深刻认知与持续探索。以往很多传统糖尿病治疗药物都局限于单一维度的降糖，至于其他糖尿病并发症需一一对症下药，而诺和诺德则是多维作战，基于糖尿病多病共存的现状打造出“一药多效”的司美格鲁肽。对于患者而言，接受司美格鲁肽治疗，也意味着更简化的用药方案、更低的经济负担，以及更高质量的生存。

某种程度上，也正是司美格鲁肽的出现，让大家进一步深化到糖尿病、心血管疾病(CVD)和CKD这些疾病之间的紧密关联。随着认识的深入，美国心脏病学会于2023年提出“心血管-肾脏-代谢(CKM)综合征”[15]这一全新概念。这也是首次将上述三种疾病以及肥胖视为一个复杂交互的疾病整体。

蝴蝶扇动翅膀，能够引发千里之外的海啸，司美格鲁肽也正在形成这样的“蝴蝶效应”，以三支“穿云箭”贯穿三大慢性疾病的治疗，推动其治疗模式从单一器官管理向全身系统干预转变，其变革意义早已超越了一款药物的临床价值。

在中国，已经有内分泌科、心脏内科和肾内科这三大科室的顶尖临床专家感知到了司美格鲁肽在CKM治疗中发挥的变革力量。

FLOW研究中国区主要研究者，北京大学人民医院内分泌科主任 纪立农教授 表示：“中国作为糖尿病大国，糖尿病患者约1.4亿，其中绝大多数为2型糖尿病患者[16]。流行病学数据显示，糖尿病患者约37%的合并CKD[17]，约1/3合并心血管疾病[18]。国内外的CKM共识[19,20]均在治疗目标中强调控制血糖、控制危险因素、积极应用具有心肾保护证据的GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂延缓CKD进展、减少心血管事件发生。FLOW研究为GLP-1RA类药物司美格鲁肽1.0mg的肾脏获益提供了直接的循证医学证据，是具有里程碑意义的研究。FLOW研究显示，司美格鲁肽注射液在代谢管理外，展现出心肾保护作用，多角度契合CKM治疗目标，已经在多个国内外糖尿病和肾病指南中被推荐用于伴有CKD的2型糖尿病。”

首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任 马长生教授 表示：“据2018-2019年全国调查，我国18岁以上成人中，约22.8%处于CKM综合征1期，50.8%处于2期，3期和4期患病率为10.1%[21]。糖尿病和CKD作为心血管事件的危险因素，增加心血管事件风险，相关患者是心血管疾病一级预防的重点关注群体[22]。数项大型心血管结局试验(Cardiovascular Outcome Tria，CVOT)研究结果已经证实了多种GLP-1RA类药物具有明确的心血管获益，FLOW研究更进一步，首次实现了对肾脏获益的突破，将强化GLP-1RA类药物在CKM的高质量管理中更加坚实的地位，多重获益助力全面改善患者预后，开启CKM综合管理的新篇章。”

复旦大学附属中山医院肾内科主任 丁小强教授 表示：“既往对GLP-1RA类药物肾脏获益方面的证据，主要来源于CVOT中预设的次要终点分析，即肾脏复合终点事件。FLOW研究作为首个以肾脏结局为主要终点的GLP-1RA类药物随机对照试验(Kidney Outcome Trial, KOT), 因其疗效达到预期主要终点而提前中止研究，为GLP-1RA类药物的肾脏获益提供了重磅的循证证据。该研究提示，T2D合并CKD的肾脏保护策略有望从传统的三大支柱(RASi、SGLT2i、非奈利酮)拓展为新增以司美格鲁肽为代表的GLP-1RA类药物在内的「四大支柱」的治疗格局。”

在纪立农教授强调“多角度契合CKM治疗目标”，马长生教授呼吁“全面改善患者预后”，丁小强教授预言“四大支柱新格局”的背后，三位专家表达的内核其实是一致的，共同揭示了未来慢病治疗的全新范式：患者需要的不再是降糖药、护心药或保肾药的简单叠加，而是能带来多疾病综合获益的“司美格鲁肽式”创新方案。