2025年，随着国家医保局多次明确鼓励、推进商业保险公司为支付主体参与制定创新药目录，中国创新药正式迈入“商保时代”。这不仅是创新药支付主体的变化，更预示着业界期盼的“医保归医保、商保归商保、自费归自费”的多重支付场景或将到来，而这正是形成多层次医疗保障体系的基础。

也是在这个意义上，不久前，国家医保局公示2025年商保创新药目录中，司美格鲁肽片、长效生长激素类创新药初步通过审查，有望被纳入商保创新药目录，引发行业关注：这些创新药具有突破性疗效，能够满足从医疗刚需到改善生活状态的多层次需求，在当前中国创新药支付变局之中，这类药如何平衡基本医保的红线和目录外、院外的增长可能?又能否被纳入商保目录，成为多层次支付与保障体系的探路者?

这些问题，不仅对于相关企业意义重大，对于亟待支付破局的中国创新药来说，也是极有价值的参考。

基本医保“保基本”：

消费级创新药的商业化边界

我国社会医疗保险制度中，基本医保“保基本”是一以贯之的原则。这一方面是指优先保障参保人员的“基本医疗需求”，如恶性肿瘤等严重威胁生命健康的重大疾病，或心脑血管疾病、糖尿病等影响基本生活的慢性病等，另一方面则强调保障水平要与社会经济发展水平相适应，“以收定支、收支平衡”，确保医保基金可持续运行。

2018年国家医保局成立后，这一原则得到进一步明确和落实：药品纳入范围上，2020年发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》明确八类主要用于健康改善的产品不纳入基药目录，包括预防性疫苗，以及主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品;支付价格上，2019年起一年一度的“国谈”，让业内逐渐认知到了国家医保目录“30万不进、50万不谈”的门槛。

在这一原则下，短效生长激素、具有减重效果的GLP-1药物等消费级创新药代表，此前即便纳入医保，也都有着严格的支付限制——短效生长激素自2009年纳入医保以来，仅有儿童原发性生长激素缺乏症(GHD)适应症属于医保报销范围;司美格鲁肽注射液纳入医保后，支付范围限定在与成人2型糖尿病有关的两种情形，国家医保局更直接回应“减肥药再‘神’也不能进医保”。

以上两种药物兼具治疗刚需和改善型需求的双重属性，但其目标人群规模存在显著差异。使用司美格鲁肽治疗成人2型糖尿病和改善体重的人群基数都很庞大;而GHD属于罕见病，患病人数仅3万多人，且易误诊，相比之下，出于身高改善目的而使用生长激素的人群则有数百万，远超出疾病治疗所需。

可见，区分不同需求性质的适应症，划定“保基本”的支付红线，是为了最大程度避免改善型需求驱动超范围使用，从而导致的挤占医保基金甚至骗保套保，保障社会基本医疗的公平可及。而从产业发展的角度来看，如果不做这样的限制，默许基本医保承担从医疗刚需到改善生活的所有健康消费需求，实际上也消解了其他医疗保险和自费市场的发展空间，不利于企业的长期创新投入和健康发展。

在此基础上，我们也应进一步思考：诸如GHD这类罕见病治疗，能否通过社会援助等机制予以支持;改善型健康需求能否通过商保等支付工具满足，这不仅是构建多层次医疗保障体系的关键探索，也关乎整个医药生态的可持续发展。

目前来看，创新药企们在国内，或者实施依据不同属性适应症划定产品、产品和价格分层的策略，或者“医保/自费”二选一，在恪守政策红线、不违背医疗公平可及原则的同时，也在一定程度上掌握定价权，在满足社会差异化医疗需求的基础上，反哺企业后续的创新研发。

拥抱商保，探路多层次医疗保障体系

客观地说，从产品分层、商业化“分家”的策略，到更决绝的“医保/自费”二选一，都反映出过去我国创新药商业化环境中商业保险的缺位。

据《中国创新药械多元支付白皮书》，2024年预计创新药销售市场规模达1,620 亿元，但支付结构失衡：医保基金支付约710 亿元，覆盖44%;个人现金支付约786亿元，占比49%;商业健康险支出约124亿元，仅贡献7.7%，其中，对所有医疗费用提供保障的高端医疗险支付规模约1亿元，仅占1%。

在此情况下，创新药械市场并非被医保和自费两方均分，而是有相当一部分人群因无法承担药品自费压力“退而求其次”;而且，医保控费、限制药品高价，也在一定程度上限制了不符合报销条件的患者自费购买同一药品的意愿，这都导致许多有潜力的创新药无法充分触达其目标患者，最终使得目前社会药品支付总能力紧缩。可见，发展商业健康保险等医保以外的支付渠道，对于减轻医保基金和患者个人负担、支持创新药械产业的健康发展具有重要意义。

也因此，前不久“官宣”的商保创新药目录中，司美格鲁肽片、长效生长激素等大药通过初步审查、有望被纳入目录，对于企业来说是一个提振信心的强信号。

上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林在公开采访中表示，通过初步审查、进入商保创新药目录的药品创新性较强、临床价值明确，同时因为研发投入大，临床治疗费用也较高。总而言之，这些药品突出了商保“保高端、保特殊”的功能定位。

这也是国际上相对成熟的医疗保险体系的普遍做法，即在基础医保之上，商保主要用于满足不同人群在药品和医疗服务上的差异化、高端化需求。

举例来说，美国医疗保障制度以商业健康保险为主、公共医疗保险为辅，最重要的公共医疗保险项目之一Medicare，其Part D处方药保障也主要由商业健康保险公司负责具体运营。同时，美国各类医疗保险大多采用药品分级目录，即根据药品价值、性价比及基金预算影响等因素对药品进行分级，并赋予不同支付标准，等级越低的药品的报销比例越高。德国的医疗保障制度则以法定医疗保险为主，高收入人群可选择替代型的商业健康险，其覆盖率略高于10%，这类保险基本覆盖所有药品，且对创新药的赔付比例较高，保障参保者还可更快获得创新药。

不难看出，商业健康保险的核心在于“多层次保障”，最大程度释放不同层次人群对于医疗和健康的需求。对应我国的情况，长效生长激素、GLP-1药物等具有消费属性的创新药，已验证了其在自费市场具有较强的消费需求和支付能力，如有商业保险的支持，有望进一步扩大消费人群，激发消费潜力。举例来说，今年7月，众安保险与阿里健康共同签署合作协议，共同推出“不瘦必赔”服务，针对购买相关产品的用户提供最高5000元的保障，有力带动了相关减重属性创新药的销售。

更重要的是，这几款药后续还有多个适应症正在推进中，如何依据临床价值、适应症规模、性价比、参保人群消费需求等因素，做好分级分类，对于其他广谱“大药”的多层次保障、不同药物的联用治疗等都具有重要的参考价值。反过来说，这个确定药品精算成本和保险保障水平的过程，也有助于促医药产业和保险行业的深度融合，双方建立风险共担机制，进一步提高商业健康险的资金支付效率，持续为新上市的创新药械纳入保险保障腾挪空间。

中国创新药支付体系由“医保/自费”的二元，向“基础医保保基本、商保满足差异化需求、个人责任共担”的多层次保障格局进化，是必然的趋势。在这个过程中，如何守住“基本医保‘保基本’”的底线，同时在当下“商保入场”的节点找到合作、拓展支付能力的机会，不仅是所有创新药企的“必答题”，也是支付体系设计者、保险行业，乃至整个社会的必答题。