中央经济工作会议12月10日至11日在北京举行。会议提出，明年经济工作在政策取向上，要坚持“稳中求进、提质增效”，并用“八个坚持”划出了明年经济工作的重点任务。其中在“坚持民生为大，努力为人民群众多办实事”方面，提出要“优化药品集中采购，深化医保支付方式改革”。

这些关乎用药可及性与医疗负担的改革举措，未来将直接体现在医保药品目录的动态调整过程中。本文基于国家医保局近日对2025年医保药品目录的解读，围绕医保目录与商业保险目录两大板块，系统梳理目录调整的核心逻辑、准入标准及典型案例，总结回答“哪些药品能够进入医保目录”这一关键问题。

医保目录：填补空白、同类更优、更具性价比

2025年医保目录调整后，目录内药品总数达3253种，其中新增药品114种，调出29种。新增药品中，近98%为5年内上市的新药，其中50种为一类新药，创历史新高。这些数字背后，是国家医保对创新药持续、实质性的支持。国家医保局相关负责人介绍，2025年新增药品普遍具备以下至少一项特征：

一是填补临床保障空白。例如芦康沙妥珠，作为三阴乳腺癌治疗新药，填补了该领域医保目录的长期空白;KRAS靶点药物“三兄弟”(氟泽雷塞、格索雷塞、戈来雷塞)首次进入目录，为相应突变患者带来希望。

二是同类药品中更具优势。如替尔泊肽(双靶点降糖药)和英克司兰(长效降脂药，可实现半年一次给药)，在疗效或用药依从性上显著优于目录内已有同类药品。

三是性价比突出。以国产一类新药司普奇拜单抗为例，用于治疗特应性皮炎，以更合理的价格进入目录，减轻了患者与医保基金负担，实现“进口替代”。

此外，在评审过程中，专家组坚持严格把关，特别对“伪创新”“内卷式创新”等缺乏实质突破的申请保持审慎。对“四不改”——不改主成分，不改适应症，不改给药途径，不改临床价值的药品，通过评审的可能性极低。例如，某降压老药仅剂型改为口服液，但说明书中未增加儿童用法用量，因此未能被认定为儿童用药;另一款PD-1药品年费用高达49万元，而目录内同类药物年治疗费用约为4万元，因“价格与临床价值严重不匹配”未能通过评审。

商保目录：创新程度高、临床价值大、不可替代、适保性

首版商保创新药目录的推出，标志着我国医疗保障体系向“基本医保+商业保险”多层次模式迈出实质性一步。该目录从141个申报药品中最终选出19个，通过率仅13.5%，筛选标准更为严格。国家医保局相关负责人明确，纳入商保创新药目录的药品，有以下特点：

一是创新程度高。19个入选药品中，9个为一类新药，占比近一半，其中包括多个CAR-T细胞疗法、双特异性抗体等前沿技术产品。

二是临床价值大。目录涵盖5个CAR-T产品、2个TCE药物，以及治疗戈谢病、神经母细胞瘤等罕见病的高价值药品，填补了医保目录的保障空白。

三是无法被基本医保目录内药品替代。入选药品均为新机制、新靶点，与医保目录形成“错位发展”。例如，尽管PD-1类药物临床价值显著，但因医保目录内已有10个同类产品，可替代性强，本次未进入商保目录。

四是具备“适保性”。即适合商业保险承保，风险可控、道德风险低。商保目录鼓励保险机构开发针对性产品，推动“三除外”政策落地，促进药品入院与合理使用。

药物经济学测算：支持“真创新”，拒绝“同质化”

药物经济学在目录调整中扮演着“价值锚定”的关键角色。中国药学会专家指出，通过分类测算、多路径测算的方式，实现对不同创新程度药品的差异化评价。

对于真正填补空白、带来显著临床获益的突破性创新药，通过测量药品为患者带来的生命年、质量调整生命年等健康产出，并将其与成本相比较，从而锚定一个与社会经济发展水平相匹配的合理价值区间。对于这类药品，专家们会采用更高的支付意愿阈值，实质性地体现“优质优价”原则，今年KRAS抑制剂等药品的准入正是这一理念的实践。

相反，对于治疗领域已高度拥挤、未能证明显著差异化优势的药品，药物经济学测算会施加明确的调减压力。以EGFR TKI药物为例，目录内已有6个，今年又新增2个。如果新进入者不能通过最可靠的 “头对头临床试验” 证明其在疗效或安全性上的明显优势，仅依靠间接比较声称“同类最优”，则会被视为同质化竞争，在测算中面临更大的降幅压力。

核心启示：价值源于设计，数据驱动研发

中国药学会的专家提到：“我们支持真创新，支持差异化创新，这个价格不是药物经济学专家算出来的，是咱们业界在研发产品的时候，是在设计产品的时候设计出来的价值。当你设计出来价值的时候，你能用临床试验去测量到这个价值，最后我们才能把这个价值转化成价格。”

这深刻指出，药品的真正价格并非在上市后通过计算得出，而是在研发之初便被“设计”出来——企业必须凭借真正的临床突破或差异化优势，预先构建产品的核心价值。随后，通过严谨的临床试验，将这一预设价值转化为坚实的客观证据，成为后续定价不可或缺的基石。最终的价格谈判或药物经济学评估，实质上是在为这份已经实证的价值，寻找合理的货币化表达方式。这从根本上将价值发现的链条前置到了药品研发的最早期：创造可测量、被需要的医疗价值，才可能赢得可持续的市场回报。

这对药企的研发提出了全新挑战：如何从源头聚焦“真创新”?如何精准定位需求?如何设计能证明独特价值的临床试验?答案在于对研发全链条数据的深度挖掘与智能应用。

中国医药工业信息中心旗下的Pharma ONE药物研发大数据平台，通过深度整合全球药物靶点信息、临床试验数据、专利信息、市场竞品动态等多维数据，为研发决策提供全景式洞察与前瞻性分析。有助于药企在立项之初就规避同质化竞争，识别真正的蓝海，优化临床试验设计，高效积累关键价值证据，系统性提升整个研发管线的“价值设计”能力，让新药在诞生之初就具备更强的医保或商保准入潜力。