近日，上海市医保局在9月1日实施的两份通知引发了市场关注，《关于进一步扩大职工医保个人账户历年结余资金使用范围的通知》允许个账历年结余资金可用于分类自负的支付，而《关于强化外配处方管理促进医保电子处方流转提升群众配药安全的通知》则进一步规范处方外流，激励和规范并重是其核心出发点。

如果将两个政策合起来看，处方外流市场将呈现如下三个趋势：双通道监管趋严，门诊统筹药店与基层医疗机构的竞争加剧以及原研药处方零售策略调整加速。

首先，双通道监管趋严。从过去5年的发展进程来看，由于双通道的资质要求较为严格，全国目前仅有超过1万家双通道药店，在65万家药店的占比只有1.5%。不过双通道药店主要以高价药为主，单店营收较高，在医药零售的市场规模中占比要远高于药店数量的占比。

自从2021年双通道实施以来，处方外流一直是市场关注的焦点。不过，在2024年国家医保局查处黑龙江双通道药店骗保案之后，对处方外流的规范趋严，上海对外配处方加强管理的政策也是相应政策的强化。

上海的外配处方管理虽然没有强制对纸质处方一刀切，但明确提出“促进医保电子处方流转常态化、规范化”，医疗机构外配处方必须“建立完善院内外配处方库，将确需外配的药品纳入统一管理”。即使是纸质处方，也必须是“将医保电子处方中心生成的外配处方打印成纸质处方”。

通过医保电子处方中心，可以全流程监控处方开具和调剂的情况，如果医师在短期大量开具特药处方就有可能被特殊关注并被拦截。同时，通过电子处方中心流转出来的处方将进入院外药店的医保监管系统，在全程留痕之下，很难出现纸质处方随意开具套取医保的问题。

上海外配处方政策不仅是强监管，也有利好：“定点医疗机构外配处方暂不纳入相关部门用药目录数量、带量采购、自费率、药占比等指标考核，暂不计入定点医疗机构总额预算指标”。双通道药店能帮助医院在自费率和药占比上进行控制，尤其是不占医院的医保总额，对医院的处方外流的积极性还是比较有价值的。

从各省的实践来看，双通道的药品目录不仅只有当期的国谈药品，还包括已经转入医保常规乙类目录的国谈药品，主要包括慢性病用药和抗肿瘤用药。目前广东省的双通道药品目录包含药品数量最多，高达729个。随着药品目录的持续扩容，双通道药店的营收有望继续扩大。

其次，门诊统筹药店与基层医疗机构的竞争加剧。随着门诊统筹的推出，虽然统筹药店也有医保统筹资金，且在药品配置上比医疗机构更宽松，对用户的吸引力也更强，尤其是对在院内无法获取的原研药，门诊统筹药店更胜一筹。但随着上海医保定额报销政策推出之后，部分基层医疗机构开始在原研药供给上不再限额，基层医疗机构的竞争力增强。

根据上海医保局于2026年5月发布的《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》：“基层医疗机构在优先配备中选药品的基础上，结合实际临床需求配备非中选药品。对于按中选药品约定采购量考核的品种，医保部门对基层医疗机构采购非中选药品比例不作要求。”

原先在医院有原研药需求的用户将会下沉到基层，这也是定额报销政策希望推动分级诊疗的目的：“保障患者用药可及性，引导常见病、慢性病患者下沉社区就诊与开药，进一步推动分级诊疗”。

不过，在定额报销之后，个人现金支付的金额大幅上升，用户即使回流到医疗机构，其能节约的医保个账也非常有限。为了降低个人现金支付的压力，上海此次推出了历年结余可用于分类自负支付，有助于减缓原研药用户的压力，保障患者下沉社区后的流失率减缓。

不过，零售药店仍有吸引力。根据媒体报道，上海不是每个社区卫生中心都有足额的原研药配备，药店的药品配置更为全面。而且，由于定额报销之后，原研药的统筹支付金额大幅缩水，主要依赖于个账，基层医疗机构和药店的差异没有以前那么大，非统筹药店的吸引力也获得了上升。

最后，原研药厂商的处方零售策略调整将加速。

医保定额报销政策对原研药在院外处方零售有利有弊，有利的方面是用户从零售药店回流医疗机构的趋势将减缓，因为使用统筹可以节约的个账资金消耗大幅减少，不利的方面是随着用户分类自负金额大幅攀升，原研药的报销金额大幅缩水，用户放弃原研药的越来越多。

根据媒体的报道，5月1日定额报销实施后至5月28日，上海某社区卫生中心门诊就诊人数比去年同期略有上升，但第十一批国家集采非中选“价高药”品种中，中心涉及的4个品种的用量均有大幅下降。以普伐他汀钠片为例，去年同期(5月1日至28日)用量为1816盒，今年同期仅为282盒，降幅高达84%。

因此，无论是零售药店还是社区卫生中心，由于原研药的报销金额缩水严重，放弃原研药的用户会增多。即使放开历年个账，只能减缓用户退出的趋势。因此，原研药厂商需要在准入上调整策略，一方面通过价格调整以减缓用户的流失，另一方面，需要寻求其他支付方，尤其是和商保可共同拓展在职职工的医疗福利来覆盖分类自负部分。

总体来看，处方外流市场将迎来新一轮的调整，双通道监管趋严，门诊统筹药店与基层医疗机构的竞争加剧以及原研药厂商的处方零售策略调整加速将是主要的三个新趋势。