来源：医药经济报   作者：胡善联     2011/8/5

　　近年来，发达国家的药品费用保持不断增长的态势。近10年来发达国家药品费用增长的原因包括：（1）药品的更新换代；（2）药品使用数量的增加；（3）人口学变化，特别是人口的老龄化；（4）疾病谱的改变。因此，近年来很多国家处方药品的社会保险计划都需要进行费用控制。

    大多数发达国家为了阻止药品价格的上涨，用直接和间接的方法对药品价格进行控制。在大多数情况下，价格控制往往与公立药物保险计划和偿付决策相联系。加拿大是个例外，可能只限于专利药、创新药。在美国，政府对药品的价格并没有限制。有些国家将药品价格的增长限制在消费价格指数范围内。有的国家，如英国、日本则不断削减药品的价格。

    在研究不同国家的药品补偿制度时，首先要与这些国家的医药卫生体系、政策立法环境、药品的定价和补偿结合起来研究。需要对不同国家的药物补偿制度进行比较研究,从中找出规律。

    各国药品定价与补偿都是针对供应方（supply-side）的措施，包括制定药品报销目录
（positivelist）或不能报销目录（negativelist）；制定参考定价（reference pricing）和开展各国药品的价格比较，运用经济学评价资料指导药品的补偿；增加处方费（dispensing fee）；药品预算控制（drugbudget control）或制定合理的批发价格（reasonable whole sale price），对创新药品实行溢价（premium price）和最高补偿价格。

    法国：补偿程度不一

    法国的药品补偿政策，是根据药品功效及患者疾病的严重程度，分为15%、35%、65%及100%的比例补偿。医生的费用70%由社会医疗保险补偿，其余30%由商业医疗保险或其他保险补偿。列入法国国家医疗保险报销目录的药品，全部由政府定价，约占市场所有处方药品的95%、药品销售总额的78%。非处方药、医院制剂以及报销目录以外的处方药中的专利药，由生产企业自主定价。

    在确定报销比例前，要对药品进行应用价值评估(SMR)。药品补偿根据药品功效及疾病严重程度，分为两种形式（30%～40%、60%～70%）；某些药品被认定为不可替代和特别昂贵的药品，也可100%报销。然后，对药品进行经济价值评估(ASMR)，提出价格建议。

    法国药品的价格通常以公共价格的形式公布，其中包括了增值税和流通利润。报销药品的流通利润是受限制的；公共价格是被社会保险部门用来核定对药剂师的偿付的。报销药品的增值税（零售药房和医院）是2.1%，而非报销药品为5.5%。

    ※药剂师的利润率为：

    出厂价<22.90欧元/包装的为26.1%（27.50美元）；

    出厂价为22.90～150.00欧元/包装的为10%；

    出厂价>150.00欧元/包装的为6%；

    加上定额的配药费0.53欧元（0.64美元）/包装，对某些特殊商品，还要再加额外的专业费用0.30欧元。

 ※批发商的利润率为：

    出厂价<22.90欧元/包装的为10.3%（27.50美元）；

    出厂价为22.90～150.00欧元/包装的为6%；

    出厂价>150.00欧元/包装的为2%。

    生产商通常可以获得出厂价格，但可能会存在产品和公司的折扣，折扣仅限于仿制药及销售到医院的药品。

    意大利：四类补偿药品

    意大利自1994年1月起，将药品分成4类——

    A类：治疗严重疾病与慢性病的药品，患者只共付1.55欧元；

    B类：支付50%药费；

    C类：不被国家卫生服务制度（NHS）报销；

    H类：只在医院供应。

    通用名药在意大利不受重视，只占处方药销售的3%。

德国：处方药全额补偿

    德国不分药品的补偿程度，所有批准的处方药均全额补偿，其处方药的目录很长。但患者需要支付一个固定的处方费，占药品价格的10%（5～10欧元），从2006年开始，价廉的通用名药不用患者共付费用。医生的处方费用是有预算的，因此鼓励开通用名药；药师有义务为患者选择最便宜的药物，除非医生指定选用某种品牌药。

    英国：以“净价”表示药价

    在英国，各地区的药品目录是不同的。患者须对每一种处方药支付6.85英镑，儿童、退休者、失业者或残疾人则免除这笔费用。没有进入药品目录的药品，患者要100%地支付。初级保健医生和专科医生的治疗是免费的，牙医治疗需要支付一定的费用。

    英国的药品价格通常以“净价”或“NHS价格”表示。NHS价格常被用于计算NHS对药剂师的偿付。在国家卫生服务机构开出的处方中，其药品不征收增值税。药剂师按月获得偿付，偿付金额为NHS价格减去“弥补性收入”，后者取决于NHS处方的月总营业额。药剂师还会获得定额的处方费，每一处方为1.32英镑以及额外的专业费用。批发商获得基于NHS价格的12.5%强制折扣。生产商通常获得NHS价格的12.5%（出厂价）。折扣在各个环节都可能存在，在医院市场中尤其广泛存在。

    西班牙：根据目录付费

    患者支付政府规定的处方药目录中药品40%的费用，对于不在处方药目录中的药品，患者要全部自费。退休人员、残疾人和慢性病患者免交自负费用。初级保健医生和专科医生的治疗是免费的。

    美国：按项目付费

    美国实行的是按项目付费的制度（fee-for-service）。医疗保险的费用是成本共担和风险管理，每个月由雇主和雇员共同支付。保险公司覆盖的处方药，由患者支付一部分费用，如果没有保险的患者则要自付全部药费。

    在美国，药品价格的种类大致有以下几种：

    出厂价：通常是生产商向批发商收取的价格（在美国也被称为WholesaleAcquisitionCost，WAC）；

    公共价格：由零售商向现金支付者和/或第三方支付者收取的价格（减去共付部分和/或折扣），也被称为目录价格；

    医院价格：由生产商向医院（有时是其他公共机构）收取的价格（也被称为投标价或分配额价）；

    净价：指生产商实际的价格，除去商业佣金和其他的先期折扣（也被称为交易价格）。

    同一价格在不同国家有不同的名称，在美国药品的批发价为WAC，法国称为PrixFabricantH.T，意大利称为PrezzoRicavoIndustria，英国为Ex-factoryPrice。

    新加坡：无药物经济学指南

    新加坡的药费占卫生费用的8%，人均药费约为75美元。

日本：药价控制最严

　　日本是世界第二大药品市场，也是世界上药品市场价格控制最严的国家。日本商品药的定价政策比较复杂，有起始价格（initial pricing）、类似功效的定价方法（similar-efficacy pricing）、优质优价（price premiums）、成本计算方法定价（cost calculation method）。国家健康保险每两年强制调整一次价格。日本对国外进口药品的价格有调整规则，如参考国际价格，根据市场扩大份额的情况再重新定价。

　　日本采用国际平均价格比较定价，包括计算国外平均价格、参照各国药品价格的算术平均值，参照国家选择美、英、德、法4国。

　　日本通过对药品价格的监管来控制卫生费用。政府制定新的商品药的补偿价格，奖励药厂生产创新药品，创新药品将得到从优的价格政策。日本的通用名药市场已经在稳步增长，但很缓慢。在其通用名药市场增长时，通过制定较高的共付比例，促使患者选择低价药品。

　　日本药品费用占卫生费用的23.3%，人均药品费用为484美元（2004年）。90%的药品通过医院渠道销售，通用名药的市场销售额只占5.2%，但占药品数量的16.6%。日本30年前已成立了临床经济学会，但研究有限，商业部计划用药物经济学的方法去研究医疗设备和诊断试剂。

　　日本新药的补偿价格是由药厂和日本厚生省谈判决定的。除了少数药品外，日本政府对所有新上市的药品制定补偿价格。在未来5年内，日本最可能的定价方法是延续目前的补偿改革，即每两年降价一次。

加拿大：比较国际价格

　　加拿大在世界药品市场中排列第8位，2007年药品费用为186亿加元。加拿大商品药的出厂价格接近欧洲中位数价格，但低于美国的价格，加美之间的药价差距正在扩大。经过多年的价格稳定后，目前制造商已经开始提高专利药的药价。加拿大的专利药价格评估委员会（Patented Medicine Prices Review Board，PMPRB），强烈要求政府做到统一提价。

　　加拿大不同省份的药品补偿政策是不同的，一般按下列3种费用相加来补偿：（1）真实交易成本(actual acquisition cost)；（2）批发差率(wholsaler’s markup)可分级(10%～30%) 或封顶(7%)；（3）处方费(dispensing fee)可分级(tiered scale)。

　　在加拿大专利药价格评估委员会制定的专利药价格指南中，大多数药品的价格被限定在低于治疗同一疾病的最高价格药物（治疗类别内比较）。疗效有突破或有实质性改进的药品，其价格被限定在国际中位价或同一治疗类别内的最高价格。加拿大在制定药价时会进行国际价格比较，参照国家包括法国、德国、意大利、瑞典、瑞士、英国和美国7个国家。加拿大规定，药品价格的增幅不得超过消费价格指数（CPI）的增幅，所有药品的价格不得超过其他国家同一药品的最高价格。

　　对加拿大的药品价格研究，实质上是对处方药价格的研究。尽管加拿大的医疗保险对门诊药品不报销，但对老人、残疾人、低收入人群药费的覆盖政策各省是不同的，65岁以上的老年人98%有不同形式的药品保障。加拿大社会保险支付药费44%，私人保险支付34%，个人自付的比例约为22%。

　　加拿大的药品定价对中国是有启示意义的。与我国情况相仿，加拿大采取中央和省级二级的价格管理。加拿大的药品定价是以国际价格比较的方法为主，在全球范围内，其药品价格处于中等水平。加拿大在药品定价时认可所有的专利，包括认定化合物专利、方法专利和剂型专利等。根据不同的创新程度，制定的价格幅度也有所不同。对于一个全新的创新药品，加拿大政府会尊重企业的价格要求。在加拿大，仿制药的价格低于原研药品价格的30%以上。

澳大利亚：药品价格较低

    澳大利亚是亚洲太平洋地区销量较高的药品市场之一，占世界市场的第13位，而人均药品的费用类似于瑞典和荷兰。澳大利亚有一个先进的卫生保健系统，对各类药品有很高的需求。澳大利亚的药品价格在发达国家中处于较低水平，主要是由于有药品保险计划（PharmaceuticalBenefitsScheme，PBS)，有较严格的定价和补偿的法规。由于其推行处方药品低价格的政策，通用名药不占主要的市场地位。政府正在设法改革，促进通用名药的消费以降低总的药品费用。澳大利亚许多药品市场被进口药所占领。

    澳大利亚药品的价格构成情况是PBS对目录中药品批发价进行管制，包含批发商的利润。出厂价在930澳元以下的药品，批发商的差率达到7.52%；930澳元以上的药品，批发商差价为69.94澳元。根据药品的批发价，药剂师收取不同的药品加价率。批发价在180澳元以下的药品，药剂师加价率为10%；180~450澳元间的药品，药剂师加价为18澳元；450～1000澳元间的加价率为4%；超过1000澳元的药品，药剂师收取40澳元的加价率（与差别差率类似）。除了药品出厂价格、批发差率、药剂师差率、药品的处方价格外，还包括药剂师收取的处方费5.44澳元。另外，危险药品将额外收取2.71澳元，药剂师临时配制的药剂同样要额外收取2.04澳元。

    目前澳大利亚的国家补偿系统旨在降低药品费用。未来，澳大利亚会改变参考定价制度，使创新药物有较好的可及性。这将对专利过期药品企业有负面影响，大量通用名药生产商的利润会明显减少，竞争压力将使流通商的收入减少，零售药店将得到政府的补贴。

    芬兰：成本加利润

    从供方角度来控制药品价格的定价政策有：通过补偿系统控制药品政策，如药厂可以制定上市的价格，但需要获得补偿。从需方角度控制药品价格的政策有：实行药品共付政策，每年个人自付的药费实行封顶。在补偿政策方面，由芬兰卫生部接受合理的、最高的药品批发价格。所有新药在最初上市的2年内按50%补偿，药品的价格每两年需要再评估一次。

    芬兰制定药价是采取成本加利润的方法。芬兰药品的价格－成本利润比值为0.57～0.67，美国则为0.614(Scherer&Ross,2000)。

    芬兰有两大药品批发商，流通利润率为3%。零售商的利润是累退性的，药店收取处方费（0.39欧元）加增值税（VAT）。自2006年1月起，芬兰实行药品共付政策，基本补偿共付率为58%，下限28%。每年药品费用个人自付616.72欧元为封顶线，超过时每种药品要加付1.5欧元。

    瑞典：重视药品评审

    瑞典实施的药物补偿决策决定于成本效果、疾病的需要（疾病的严重程度），对已有的药物和新药进行及时的科学评估（系统回顾、生命质量和经济学评价、附加模型分析），将药品按ATC类别分成49个组，由各方面的专家组成评估组。

    通过药品评审，那些效果不明显或作用重复的药品会被删除，这样药品费用可以下降15%～20%。

此项工作很费时间，要经过