来源：中国药促会     作者：宋瑞霖         2012-2-24

据新华社报道，国务院总理温家宝22日主持召开国务院常务会议，研究部署了“十二五”期间深化医药卫生体制改革工作。会议对2009年新医改实施至今在五项重点改革领域取得的进展进行了总结。

面对医改当前面临的体制性、结构性等深层次矛盾尚未解决的突出问题，会议明确提出：必须把改革持续推向深入，“十二五”期间，要以建设符合我国国情的基本医疗卫生制度为核心，在三个方面重点突破：一是加快健全全民医保体系。二是巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制。三是积极推进公立医院改革。深化补偿机制改革，破除“以药补医”机制，推进医药分开、管办分开。

一、坚定推进医改需要勇气和智慧

改革如逆水行舟，越是向前推进，触及的矛盾就越多，碰到的阻力也就越大。新医改涉入公立医院改革深水区,多方利益将在公众视野外博弈,看似风平浪静,实则暗流汹涌,因此破除“以药补医”机制需要政府拿出更大的勇气。正如人民日报2月23日第8版刊登的文章《宁要“不完美”的改革 不要不改革的危机》指出：“面对全新的改革历史方位，当以‘不畏浮云遮望眼’的宽广视野，以无私无畏的责任担当，按照胡锦涛总书记所要求的，不失时机地推进重要领域和关键环节改革”。

破除旧体制、建立新医药卫生机制，也需要智慧。政府不是万能的，需要问计于民。医改是涉及国计民生的大事。从《人民日报》历年调查来看，医疗改革已几度成为网友最关注的热词之一。根据近期人民网和人民日报开展的“2012年全国两会”公众关注的热点问题网络调查结果显示，“医疗改革”位居调查热度排名第六位，与2010年、2011年调查相同。医改的深入推进需要政府耐心倾听各方声音，着眼国家、人民健康长远利益。切不可只愿听赞扬声，而对任何质疑乃至批评拒之门外，更不可对批评之音动辄扣以利益代言人的帽子。改革就是利益的调整，如果我们不能从体制、机制上进行变革，国家投再多的钱，也只能固化现有的利益主体，与改革初衷相背离。只有扩展心胸，才能设计出既有利于长远解决人民群众“看病难、看病贵”的根本问题，又兼顾医药行业长远发展的公平的顶层设计方案；这需要政府有关部门极大的智慧。

二、如何理解“缓解看病贵”

2009年3月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》及实施方案（以下简称《意见》、《方案》）提出，新医改的目标之一是要“切实缓解看病难、看病贵问题”；“推进五项重点改革，旨在着力解决群众反映较多的看病难、看病贵问题”，要“降低医疗服务和药品价格”。

从一个角度说，“推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，切实减轻群众个人支付的医药费用负担”，亦即：通过推进全民医保，提高居民对医疗服务的“购买能力”，让人民群众看得起病，这就是“缓解看病贵”。

卫生部统计信息中心日前发布的《2011年我国卫生事业发展情况简报》显示, 2011年与2010年相比,卫生总费用增加2303亿元(未扣除物价影响),增长11.6%，人均卫生费用增加136元，卫生总费用占GDP比重略有提高。2011年1月~11月，医院次均门诊费用183.3元，与2010年比较，按当年价格（未扣除物价影响）上涨9.9%，按可比价格（扣除物价影响）上涨4.2%；医院人均住院费用6745.6元，与2010年比较，按当年价格上涨8.9%，按可比价格上涨3.2%。因此，无论是居民自我感觉还是官方统计数据，都会得出结论：看病更贵了。

所以，应当把“缓解”、“解决”“看病贵问题”改为“减少个人支付比例”；“降低医疗服务和药品价格”改为“制定合理的医疗服务和药品价格”。因为看病贵与不贵，是相对的。社会在发展，医药技术在进步，物价在上涨。

三、关于破除“以药补医”机制

2月22日的国务院常务会议首次明确提出通过医药分开、管办分开来破除“以药补医”机制，体现了国家继续深化推进医改的决心。现存的“以药补医”机制盘根错节。破除“以药补医”涉及公立医院改革、基层医疗机构改革、取消药品加成，试点医药分业，严控药品价格，挤压流通环节水分，改革医保付费机制……总之是要通过综合的机制变革，促进医生行为和患者就医模式的合理改变。

我们认为，目前必须明确以下两点：

破除“以药补医”机制，首先应通过医疗服务价格结构调整，建立合理的薪酬制度，完善体现医务劳动价值的收入分配机制，实现“以医养医”。 从“以药养医”到“以医养医”或许无助于缓解“看病贵”，但可“正名”，也符合市场规律——桥归桥，路归路；可杜绝“以药腐医”， 净化社会风气，增强医者职业尊严，调动医务人员积极性，优化执业环境。

第二，破除“以药补医”机制，不能长期靠财政补偿。最近北京市医改办明确表示，即将出台的北京市公立医院改革方案，试图通过医疗服务价格结构调整，改变目前“以药养医”的现状，实现“以医养医”。但与此同时，还提出要“加大财政补偿”。

根据北京大学教授李玲测算，按目前15%的药品加成比例，实施药品零差价销售，政府至少每年需要投入6000亿元的补贴资金。然而，这仅仅是专家的粗略估计，15%的药品加成只是针对县级以上公立医院而言。事实上，在基层医疗机构中，30%～60%以上的药品加成率已经司空见惯，甚至有的乡镇卫生院药品销售收入能够占其总收入的90%！政府要拿出多少钱呢？无底洞。当然，在医疗服务价格结构调整尚未到位、又要实施药品零差率销售改革的过渡时期，各级财政给予补偿是必须的。但非长久之计。

其实，与其我们煞费苦心在增加投入、实行零差率、收支两条线方面下如此大的功夫，为什么就不能充分运用市场机制，在公立医院改革中试行“医药分业”，迈出取消基层医疗机构门诊药房、改为由社会药店承担门诊患者药品配送业务的第一步。我们相信，社会药店承担医院门诊药房职责时，应不会要求国家必须加大投入，肯定可以通过市场消化其成本。这岂不是少花钱、多办事、一举多得的一步棋吗？其实，改革的关键就在于能够有智慧和勇气，以四两拨千斤的巧劲搬动挡在前进道路上的障碍，而不是单纯靠钱来推动。

医改是世界性难题，对于我们这个有13多亿人口的发展中大国而言，深化医药卫生体制改革无疑是一项涉及面广、难度大的社会系统工程。改革方案需要顶层设计，需要勇气和智慧，从而确保医改目标真正实现。