百万元的高价药也能报销了吗?国家医保局在推进的丙类药品目录，几乎是2025年医药行业最重要的大事之一。

按原计划要于2025年4月1日启动的丙类药品目录申报工作，尚未有明确的进展公布。《财经》了解到，相关筹备工作各方仍在推进中。

国家基本医保已有甲类、乙类两个药品目录，这第三个丙类目录，即“创新药目录”，将是在国家医保支持下由商业保险公司支付报销的一个药品目录，尤其是报销一些昂贵的创新药,以此来为患者补充报销医保“支撑”不起的高价药。

也就是说丙类目录上的药品，将是那些创新程度很高、临床价值大、患者获益显著，但因为价格太贵而尚未纳入甲、乙目录的药品。

多位业内人士向《财经》表示，这类商业保险定价不会贵，丙类目录的制定可能主要作为各地惠民保的参考，保费大多在100元左右。惠民保是一种由地方政府和商业保险公司合作推出的普惠性商业医疗险，突出广覆盖、低保费、高保额。

“中国的商业健康险市场发展还很缓慢，当前阶段需要一个创新药目录，这种处于中间层的、政商结合的药品目录，具体如何能够满足各方的需求，要逐步探索。”天津大学医学部药物科学与技术学院党委书记吴晶对《财经》说。

No.1

什么药能入新目录?

丙类目录本质上服务于商业保险，患者需自购商保，目录上药品可报销。如何让钱花的实惠，在性价比上得拉出一条线，这是医保部门、商保公司和药企需要博弈的重点之一。

国家医保局医药服务管理司司长黄心宇表示，丙类目录的商保结算价格由国家医保局组织保险公司与医药企业协商确定，探索更严格的价格保密措施。

丙类目录的准入标准目前尚未发布，业内能达成的共识是，在甲、乙类目录基础之上，提供更高层次的保障。目前已经纳入医保目录的所有药品，年治疗费用均未超过30万元。

因此，年治疗费30万元，被视为分水岭。《财经》采访的多位人士表示，丙类目录会纳入那些年均费用超过30万元的药品，甚至一些高达百万元的产品也在考虑之列。北京、上海、宁波、太原等地的惠民保已经纳入了CAR-T细胞免疫疗法，一针就高达120万元。

药价的高低，各方的诉求有差异。一位商业健康险专家分析，对于完全由政府推动的基本医保新增药品，是尽可能降低药价。但在商业保险公司的考量中，对降药价的诉求没那么强烈，只要是保险公司和药企都能盈利的方案就可以。

而且由于在商业保险公司有一定的合规商业返点的空间，这在医保上是不可能的，这就意味保险公司和药企之间的价格机制要比医保更灵活，也更复杂。

各地惠民保制定药品目录可作为一个参考依据。2021年由专家统计，全国已上线的126款“惠民保”产品中，共99款产品提供了特药保障，占比接近八成。

丙类目录会纳入多少种药品，还不可知。2018年国家医保局成立以来，甲、乙目录新增了835个新药。

从药品覆盖疾病种类来看，既往“惠民保”的一个突出的特点是抗肿瘤药优先于罕见病药物。

一位业内人士分析，从保险产品运营的角度，商保公司会更青睐能吸引更多人买保险的药，比如知名度高的“明星药”，还有像抗肿瘤这类覆盖人群广的药，罕见病用药的关注度就低。

一些地方政府开始引导惠民保纳入罕见病药，比如浙江省杭州市惠民保(西湖益联保)，在特药目录形成过程中，基于政府对当地的重点关注，承保方在政府指导下加入了包括用于治疗脊髓性肌萎缩症(患者仅17人，而每年治疗费约500万元)在内的三种罕见病专项药品。

药企也有自己进入丙类目录的评估。一些企业已经非常明确地瞄准了丙类目录。

一位药企人士注意到，手中握有百万元级别的CAR-T、几十万元的核药这类药品的厂商，今年只要有关于丙类目录的行业会议，他们几乎全都到场，就是不想放过任何一丝可能“透露”出来的信息。

“一直在等丙类目录正式申报，上半年都没过好”，一位国产药企的市场准入人员在期待中有点焦虑。他手中握有一款想进入丙类目录的创新药，但是，“医保目录内已经有同类可替代的药品了，这种应该不是丙类目录要选的”，因此，他也不抱太大期待。

泰康养老山东分公司冯鹏程在其文章中指出，丙类目录可优先考虑在国家医保目录药品谈判中通过了形式审查及专家评审，却在最终谈判中难以入围(甲、乙类目录)的药品进入丙类目录。

《财经》获悉，一家跨国药企在2024年有一款医保目录谈判失败的药品，为了医保目录的大市场空间，这次谈判中企业将药价降下来了。现在，企业不愿意既降了价格又进入丙类目录这个较小的市场。他们的打算是将更贵的药送入丙类目录。

有多位业内人士表示，如何与现有的医保目录形成衔接，是影响丙类目录规则的一个关键因素。

在吴晶看来，丙类目录首要解决的需求，应该是有病没药吃的患者需求。以抗癌药PD-1为例，现有基本医保目录里已经有六款PD-1了，这个时候同样想进丙类目录的高价抗癌药，是选择新增PD-1还是基本医保目录里不覆盖的创新机制的药品?显然是后者更能和基本医保形成有效衔接，覆盖不同层次患者的需求。

No.2

丙类目录何时能出?

根据国家医保局年初公布的计划，丙类目录与每年的基本医保药品目录调整同步开展，计划于2025年内发布第一版。丙类目录具体工作方案完善后将会公开征求社会意见，计划4月初与基本医保目录同步开始企业申请，争取9月完成。

现在看，这一计划已经延迟。目前还可参照的就是2024年国家医保目录调整的进度表了。

从2024年的进程看，是6月底国家医保局发布当年基本医保目录调整工作方案、企业申报指南以及谈判规则，7月企业开始申报，8月进入专家评审，9月-11月进入谈判阶段，11月公布结果。

“对于一个全新的医疗保障产品，确实需要时间慢慢探索出适合中国国情的一套方案。”吴晶表示。

在国际上，对像丙类目录这种政商结合的保险药品目录，如新加坡私人综合健保(类似惠民保)的癌症药品报销清单，是比较典型的案例。癌症药品报销清单是新加坡卫生部门主导谈判形成，再由商业保险公司统一经办，然后结算给全民健保，这与该国的全民健保和商业保险结合非常紧密的模式是有关的。

反观国内，“以中国基本医保基金4万亿元的盘子来说，在保障水平、应用效率上，几乎已经做到极致了。”吴晶对《财经》表示。因此，要支持更贵的创新药，就需引导商业保险公司进入。

其实在医保部门正式启动丙类目录前，已经有商业保险公司开始筹备健康险药品目录了，这一轮保险行业风向变化正源于“惠民保”的快速发展。

有专家统计数据，2024年全国惠民保参保人数已达1.7亿人，保费规模为204亿元，是国内规模最大、发展最快的商保模式。

保险业的主管部门银保监部门于2021年10月，发布《关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见》，提出“探索建立商业健康保险药品目录和诊疗项目目录”后，2025年2月，中国保险行业协会组织部分保险公司召开主题座谈会，研究商业健康保险药品目录，成立专项工作组。

3月，中国保险行业协会针对惠民保产品推出的，商业健康保险药品目录A系初稿，向各健康险专委会常委单位征求意见，行业协会制定商保目录的日程随之加快。

这一药品目录征求意见截至4月11日。有知情人士向《财经》介绍，这一征求意见稿发布之后，后续还没有推出其他几个层次的目录征求意见稿，也未再次组织行业进行深度探讨，因此，进一步推进可能要等一段时间。

“如今到丙类目录，还要注重和基本医保的结合，这样的国家级目录，又涉及政商保险产品的结合，其复杂性，可能远远高于此前的预期。”上述业内人士说。