自从2020年惠民保获得爆发式增长以来，保险与药品的结合获得了市场的较大关注。随着医保提出多层次保障和医保商保目录的出台，市场的热度获得了很大的提升。但是，随着地方政府逐步退出对惠民保的强支撑，以及医保商保目录落地面临较大的挑战，市场对药品和保险的结合也趋于理性，药品的适保性成为市场讨论的新焦点。

所谓适保性是指一项医疗服务或产品在纳入保险后是否能为多方创造合作共赢的市场价值。而不会导致任何一方受到损害。从商业医疗险的特性来看，筹资与保障并重一向是其主要的发展策略。由于商业医疗险是市场化的产物，不是医保那样有行政强制力去进行筹资，筹资一直是其最大的需求，只有将单个产品的保费规模做大才能为用户提供适宜的保障。

由于中国不是高福利国家，企业对员工福利的支撑并不强，导致团险始终无法成为商业医疗险的主力。不过，虽然团险的佣金较低，但其以普惠为主，提供的保障水平不高，大部分员工都能享受到，其对药品的需求更集中在高频但低值的产品。而个险的特征决定了用户主要以保障灾难性疾病为主，由于有医保支撑，对重症之外的保障是可以舍弃的，个人用户更愿意用低保费换取高保障。因此，个险的市场规模虽然增速很快，但整体的资金池较小，而且，个险的销售费用难以下降且只能以健康体为主，可拿出来赔付的保费规模有限，这决定了保险对药品的真实需求集中在营销和保障的低频性。

从上述简要的分析来看，由于个险保费规模有限和用户的需求集中在大病保障，商业医疗险只能将赔付集中在灾难性疾病上，而不是为大部分保险用户提供类似医保那样的普惠保障。而团险市场规模虽然不大，但其以普惠为主要特色，对医疗的赔付集中在轻症上。由此也带动了两种不同的市场需求，个险的需求集中在灾难性风险，无论是用户还是保司，对药品保障的需求都是低频但高值的特药。而团险的需求集中轻症的治疗，对重症的覆盖有着明显的上限，对药品保障的需求是高频但低值的产品。

因此，经过10年的探索，药品与保险的结合主要分布在两个方向，以个险为主的惠民保、百万医疗险及新近开始扩张的中端医疗险，其以低频高值的特药保障为主。以企业补充医疗保险和高端医疗险为主的团险，团险以普惠为主，以高频门诊保障为主，辅以一定限额的住院保障。当然，高端医疗险的保障比较全面，保额也非常高，其门诊的保障还是非常全面的，低频但高值的产品也都覆盖。近年来，随着互联网门诊险和企业基金业务的兴起，以高频但低值的药品为主的保障也开始围绕着团险展开。

首先，从个险来看，特药保险受到的关注最高。根据Latitude Health在2026年6-7月对20家直保和再保公司进行的调研显示，保险公司认为目前市场上最好卖的特药形式是将特药保障包含在百万医疗险中作为必选责任，其次是特药责任包含在惠民保中，以及百万医疗险含特药作为可选责任。保司看好这三类形式的理由包括客户接受度高，产品能带来增值价值，特药加载在本身市场基础比较好的保险上，和客户沟通容易，以及客户恐惧感较强等。

大部分保司认为，未来特药的定位是针对用户对昂贵药的焦虑，作为特药保障销售的卖点，击中用户在获得性较低的痛点，同时保司理赔又不会很高。定位放在发生概率小的，但价格昂贵，可及性弱的药品上。而对特药+肿瘤复发险/单病种保险的看法比较不确定，总体认为单病种或肿瘤复发险叠加特药保障的主险本身难推广、难起量以及太贵。

另一方面，随着医保支付改革的加快，很多常规药品都被排除在医保之外，特别是原研药的报销比例将面临剧烈的下滑，个人在医保内的自负金额将呈现较大的上扬，其对普药需求的保障出现了较大的提升。这就为互联网门诊险在个险领域的拓展创造了条件。

根据调研显示，保司认为互联网门诊险发展的趋势主要是包含原研药对用户有吸引力、帮助用户解决小病开药问题，但互联网门诊险也面临用户撸羊毛心理，只为了短期开药而不能长期转化成保险客户的问题。86%的保司表示最常见的是开OTC药品，有76%的保司表示最常见的是开处方原研药。

保司普遍认为，适合嫁接互联网门诊险的主要是短期医疗险，包括百万医疗险、企业团险和高端医疗险，主要在获得感上增加用户体验，而长险并不适合和互联网门诊险嫁接。

因此，在个险领域，保司的需求明确集中在两个方面，在特药领域，营销价值强，发生概率小但价格昂贵和可及性差的药品是主要的发展重点。对于保司来说，低发生率的特药是其最为青睐的。但并不是所有特药都有适保性的，保险最害怕的是高发生率的特药，比如GLP-1类的产品，由于其是明显的高发生率但又高价的产品，很难进行风险控制，或者类似治疗阿兹海默的药品，由于其集中在发病早期的治疗，高频且高价，完全不具备适保性。

而在普药领域，高频但低价的OTC和原研药是发展重点。虽然价格昂贵和可及性差对用户的灾难性疾病的保障更高，但这也意味着大部分保险用户其实无法获得重症之外的其他药品的保障。因此，在日常用药上，用户对保障的需求仍较为强烈，互联网门诊险填补了其中一部分的空白。

其次，从团险来看，目前并没有专门设定药品目录，更多是用户看门诊随机获得的药品报销。但是，随着互联网门诊险和企业基金业务的发展，部分团体客户在互联网门诊险和基金支付的药品上获得了一定的保障。不过，这样的保障更多是从主险附属的福利消费角度来呈现的，药品的普惠性质更明显。

与个险不同，团险的决策者是HR，用户需求不是个人的灾难性风险需求，而是如何在有限的资金配置下达到员工福利的最大化。从这一前提出发，团险的决策者希望员工能提高保险报销的使用率，也就是尽可能的能够让每个员工都能享受到公司提供的福利。而原先的团险规定一定要到二级以上医院的门诊费用才能报销，很多员工怕麻烦都不愿意去医院，导致使用率一直不高。互联网门诊险的价值在团险中得到了一定体现，推动了团险用户的福利兑现。

当然，随着疫情结束后，医疗服务的使用率出现了爆发式的增长，尤其是门诊的增速至今仍保持了两位数的增长，团险的综合理赔率普遍超过了100%。虽然团险的理赔率已经很高，但部分企业的福利支出仍有一定结余，特别是企业基金业务希望加大在医疗上的支出，以保持其基金业务的合规性。因此，在企业基金的支出上，团体的药品福利支出仍在保持增长。

不过，由于团险总体赔付率较高，很难再有空间给到新增的药品福利，市场已经进入存量竞争。当然，面对医保报销比例的缩减，个险的普药福利需求仍在增长。但互联网门诊险的主要销售渠道依赖互联网平台，从收益的角度来看，对保司的价值不如电商平台大，但保司的目标集中在获客，如果能获得一定的新客户转化，其价值会大一些。当然，从调研来看，保司互联网门诊险的获客价值的分歧也很大，因此参与方仍然有限。

总体来看，药品和保险的结合在未来很难有爆发式的增长，会经历一个较长时期的缓慢爬坡阶段。当然，随着用户年龄结构老化和次标体被续保后，对特药和普药的需求会持续增加。而在这一过程中，各家保司会逐步获得药品服务能力，药品将成为保障提供的必要一环。不过，对保司来说，虽然药品的保障价值会与销售价值并重，但销售价值仍会是在制定保险产品时优先考虑的。