政府牵头搭台，打开构建多层次医疗保障体系的思路。

6月10日，国务院新闻办公室召开新闻发布会介绍中办、国办印发的《关于进一步保障和改善民生着力解决群众急难愁盼的意见》(以下简称《意见》)相关情况。《意见》提出，完善基本医疗保险药品目录调整机制，制定出台商业健康保险(以下简称“商保”)创新药品目录，更好满足人民群众多层次用药保障需求。业内认为，此举旨在破解商保服务与群众需求不匹配的难题。

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商保向前端延伸

基本医保的出发点是“保基本”，具体规则经过严密的测算与评估，很难满足参保人更高水平、更具差异化的需求。“在这个大前提下，完善多层次医疗保障体系，如发展商保等，衔接小部分群体的需求和保障，具有很强的必要性和紧迫性。”上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任王海银指出。

值得一提的是，商保有助于构建生物医药全产业链建设，特别是完善支付体系，可为创新药产业发展构建良性发展的市场环境。苏州诺景生命科技有限公司创始人兼CEO郑维义在接受《医药经济报》记者采访时表示，完善产业回报机制是医药创新企业的核心诉求。

“我们一直呼吁，我国医药产业有必要且有能力探索商保建设。”郑维义强调，研究试行以药学和临床价值为基础的新上市药品企业自评，完善医保药品目录调整机制，按程序将符合条件的创新产品纳入医保支付范围，探索“分层”支付模式，完善多层次医疗保障体系，提高创新药多元支付能力。

值得一提的是，业界希望商保更多参与创新药的前端研发，比如嵌入生物医药产业全链条，在前端研发阶段提供创新支付服务，建立风险分担机制。郑维义举例，相较于目前研发扎堆的肿瘤药领域，罕见病用药品有独特的市场属性和临床需求。如何以解决罕见病用药支付难题为切入点，推动产业与医保体系协同发展，在全球范围内发挥引领示范作用，值得思考。

“商保是一个很好的切入口，汇集医学、药学、卫生经济学、公共政策、商保等多领域专家，能否建立一套针对罕见病用药的特殊支付系统?多种支付模式有机结合，划分不同支付模式的赔付责任与比例，建立有针对性、阶段性的支付标准和流程。”郑维义建议。

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桥连数据孤岛

当前，商保承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限，未能在满足群众多层次的医疗保障需求方面发挥更大的作用。有研究机构统计，我国商保大量的保费收入被用于营销、核验费用，导致2023年商业健康保险整体赔付仅为3000亿元，占卫生总费用9万亿元的比重仅为3.3%。

中信证券医疗健康产业首席分析师陈竹指出，我国商保发展不足的主要原因包括信息不对称、信用不足、营销核验成本高、理赔不便等，无法形成针对不同收入、不同患病群体等多层次商业健康保险市场。

为此，各地展开了针对商保建设的探索，数据共享的安全问题首当其冲。2024年国谈结束不到一周，国家医保局主持召开医保平台数据赋能商保发展座谈会，讨论全国统一医保系统平台和大数据赋能商业健康保险发展的障碍。

同年，在上海市医保局、上海金融监管局、上海保险交易所推动下，太平洋健康险、中国人寿保险作为首批参与保司，瑞金医院、华山医院等12家在沪医疗机构上线医保商保直赔服务。这种模式一改过去我国商保“事后报销”的理赔方式，患者不需要全额垫付医疗费用，事后带着病历、发票、费用清单等材料去保司理赔。

“公共信息和商业信息衔接，是上海直赔模式的关键。”王海银解释，在确保数据安全的同时，多部门共同探索医保数据对商业保险开放的共享机制。只有开放数据给商业保险公司设计险种，衔接医院支付端系统，才能建成医保商保直赔平台，实现协同。

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衔接丙类目录

在开放共享数据信息方面，湖北孝感探索“双平台一通道”模式。医保和商保各建一个综合服务平台，之间再建规范、标准的对接通道，完成三个“封装”，解决个人医保数据安全和医保商保的数据信息边界问题。

1月17日，国家医保局召开“保障人民健康赋能经济发展”主题新闻发布会。会上明确，在使用范围上，国家医保局将采取多种措施，积极引导支持惠民型商保将丙类目录纳入保障范围，其他符合规定的商保也可以使用丙类目录。

今年3月，广州试点创新药械纳入商保保障，推出6个以保障创新药械为主的“穗新保”产品，依托国家医保信息平台，在22家试点医院实现“医保+商保”一站式同步结算。在中山大学药学院医药经济研究所所长宣建伟看来，这是衔接国家医保丙类目录落地的有益尝试，对创新药械的发展具有积极的推动作用。

商保目录旨在支持医药创新发展、促进临床用药可及、探索新药支付管理和应用高效模式，与丙类目录建设内涵一致。首都医科大学国家医保保障研究院原副研究员仲崇明告诉《医药经济报》记者，商保目录贵在形成逻辑，而不是形成结果，运行实施离不开医保工作经验。目前的主要难点在于了解临床、患者需求以及医药产品的必要性及局限性。“通过医保商保一站式结算，以及综合赔付率进一步提高的新型商保(可视为惠民保的改版)，真正赋能医保。”

在药企、医院、医保部门、商保机构等多方合力下，医保支持创新药械发展的新模式正在形成。