编者按：RAS长期以来被视为肿瘤药物研发中极具挑战性的靶点，而随着新一代RAS抑制剂不断取得临床进展，这一领域正加速迈入精准治疗的新阶段。与此同时，耐药问题也逐渐成为决定RAS靶向疗法能否带来持久获益的关键挑战。近日，《自然-医学》发表观点文章，结合daraxonrasib相关临床研究，系统梳理了RAS抑制剂获得性耐药的多重机制，并探讨了由此衍生的潜在联合治疗策略，为下一代RAS靶向疗法的开发提供了重要启示。围绕这一快速演进的研发方向，药明康德生物学业务平台(WuXi Biology)体外生物学部和体内药理学部已构建覆盖多种KRAS突变的体外生化检测、细胞与动物模型以及耐药模型药效评估等等全流程服务平台，整合RAS-RAF蛋白互作(PPI)分析、KRAS-CYPA分子胶结合检测及核苷酸交换抑制等多种功能实验，为KRAS靶向药物研发提供高质量数据支持。通过体内或体外长期给药诱导，WuXi Biology成功构建了多种对KRAS抑制剂耐受的耐药株及体内耐药模型。这些模型可用于解析耐药机制(如靶点二次突变、旁路激活等)，并评估下一代抑制剂或联合用药方案在耐药背景下的抗肿瘤活性，为克服KRAS靶向治疗耐药提供关键临床前平台。本文将基于该《自然医学》文章，对RAS抑制剂耐药机制及其可能指向的治疗方向进行梳理与介绍。

长期以来，RAS一直是癌症药物研发领域最受关注、同时也最难攻克的靶点之一。如今，随着直接靶向突变RAS蛋白的新一代药物不断进入临床，RAS靶向治疗也终于从长期以来的“不可成药”困境，逐步迈入精准治疗时代。

但一个新的问题也随之变得越来越重要：当肿瘤开始对RAS抑制剂产生耐药，我们下一步该怎么办?

日前，《自然医学》发表相关观点文章，聚焦一项针对泛RAS抑制剂daraxonrasib获得性耐药机制的临床转化研究。文章指出，RAS抑制剂耐药并非由单一机制驱动，而可能涉及RAS-MAPK、PI3K-mTOR和MYC相关机制，以及肿瘤细胞状态变化和微环境重塑等多种途径。更重要的是，这张逐渐清晰的“耐药地图”，正在为下一代联合治疗策略提供线索。

RAS靶向治疗进入胰腺癌新时代

胰腺导管腺癌(PDAC)是RAS靶向治疗尤其重要的应用场景之一。约90%的PDAC携带KRAS基因错义突变。随着针对突变RAS不同状态和不同亚型的药物不断出现，这一过去极具挑战性的致癌驱动因素开始真正进入药物开发的核心舞台。

其中，daraxonrasib代表了一种不同于传统KRAS抑制剂的设计思路。

Daraxonrasib是一款潜在“first-in-class”的泛RAS三元复合物抑制剂，靶向处于GTP结合活化状态的RAS，即RAS(ON)。它并不是简单地占据RAS上的传统小分子结合位点，而是首先与伴侣蛋白亲环素A(cyclophilin A)结合，再与GTP结合状态的RAS形成三元复合物。

换句话说，daraxonrasib实际上利用了一种类似“分子胶”的机制，将药物、cyclophilin A和活化状态RAS连接到一起，从而阻断RAS与下游效应蛋白之间的相互作用，抑制致癌信号传递。

RASolute 302临床3期试验结果显示，daraxonrasib在接受过治疗的PDAC患者中显示出无进展生存期和总生存期的显著改善，有望建立PDAC二线治疗的新标准。与此同时，包括等位基因特异性RAS抑制剂和泛KRAS抑制剂在内的更多药物也正在开发。

然而，RAS抑制剂并没有绕开精准抗癌药物几乎都会面对的一个难题——耐药。

44名患者的ctDNA，描绘出一张耐药“路线图”

为了进一步理解daraxonrasib治疗后的耐药机制，Revolution Medicines公司旗下科学家Ida Aronchik博士等研究人员分析了参加1/2期临床试验且从daraxonrasib治疗中获益至少3个月的患者。研究人员收集了44名患者治疗前及治疗结束时的配对循环肿瘤DNA(ctDNA)样本，随后利用覆盖超过800个基因的下一代测序平台寻找治疗过程中新出现的遗传改变。

结果显示，59%的患者出现了可检测到的获得性遗传耐药机制。

尤其值得注意的是，突变KRAS本身的扩增成为一个突出的耐药模式。在全部44名患者中，16名(36%)出现了获得性突变KRAS扩增，使其成为研究中最常见的候选基因组耐药机制。

这一现象并不难理解。

当药物不断压制RAS信号时，癌细胞可能通过“增加靶点数量”的方式重新提高这条通路的输出。即原本的信号通路被药物压制后，肿瘤通过增加突变KRAS拷贝，重新增强RAS通路的信号输出。

但KRAS扩增只是耐药网络中的一部分。

研究人员观察到的其他反复出现的改变，很多最终都重新汇聚到RAS-MAPK信号通路，例如RAF相关改变以及HER2扩增。此外，PI3K-mTOR信号通路和MYC相关变异也在部分患者中出现。

更值得关注的是，约四分之一的患者同时携带不止一种daraxonrasib耐药机制。这意味着真实肿瘤可能并不是仅通过单一通路“绕路”，而是同时启动多个逃逸机制。

这对药物开发提出了一个重要挑战：单纯找到一个新的耐药突变，可能还不足以解决整个问题。

同一种RAS抑制策略，不同癌症也可能走向不同耐药路径

这项研究还揭示了一个值得关注的现象：RAS抑制剂的耐药模式可能具有明显的癌种差异。

例如，一些能够直接削弱daraxonrasib所形成“分子胶”作用的获得性改变，包括KRAS二次突变以及III类BRAF变异，在结直肠癌和非小细胞肺癌患者中较为突出，但在PDAC患者中却相对少见。

▲在1/2期试验中，接受daraxonrasib治疗患者样本的KRAS获得性遗传耐药分析结果(图片来源：参考资料[2])

这说明，即便是使用同一种药物，肿瘤的组织来源和生物学背景也可能决定癌细胞最终选择怎样的“逃生路线”。

因此，未来RAS抑制剂的联合治疗方案可能很难完全照搬其他癌种的经验，而需要进一步结合不同肿瘤类型的耐药特征进行设计。

还有近一半耐药，可能根本不是基因突变造成的

遗传改变只是整个耐药故事的一部分。

分析显示，大约40%～50%患者的耐药可能需要从非遗传机制中寻找答案。

其中一个重要方向，是肿瘤细胞本身的状态发生变化。

已有临床前研究发现，PDAC中的基底样(basal-like)细胞状态可能对RAS抑制较为敏感，但在药物压力下，肿瘤细胞也可能出现部分上皮-间质转化(EMT)，并由此形成耐药状态。

这种现象意味着，癌细胞并不一定需要通过获得新的DNA突变来逃避药物。它们还可以改变自身的转录程序和细胞状态，以适应持续存在的RAS抑制压力。

这也是肿瘤耐药研究越来越重要的一个趋势：癌症并不是由固定不变的细胞组成，而是一个能够在治疗选择压力下不断发生进化和状态转换的动态系统。

不仅是癌细胞，整个肿瘤微环境也可能被RAS抑制剂重新塑造

RAS抑制还可能带来另一个重要变化——肿瘤微环境的重塑。

PDAC具有非常复杂的免疫和间质环境，其中包括癌症相关成纤维细胞、髓系细胞以及多种免疫细胞。临床前研究指出，在免疫功能完整的小鼠模型中，接受RAS(ON)抑制剂之后，肿瘤内部细胞毒性T细胞和具有抗肿瘤作用的巨噬细胞增加，而髓系细胞则减少。

这一现象十分重要。

过去，RAS靶向治疗更多被理解为直接阻断癌细胞内部的致癌信号;但新的研究正在提示，RAS抑制带来的影响可能远不止癌细胞本身，它还可能改变癌细胞与免疫细胞、成纤维细胞以及整个肿瘤微环境之间的关系。

这也为另一个潜在联合方向提供了依据——RAS抑制剂与免疫治疗的联合。不过，目前这些策略仍需要进一步临床验证。

耐药机制，正在反过来指导联合治疗设计

如果说发现耐药机制只是第一步，那么这项研究更具转化意义的问题是：能不能在耐药发生之前，就把癌细胞可能选择的逃逸路线堵住?

除了上述RAS或MAPK通路重新激活之外，其他耐药机制还包括受体酪氨酸激酶(RTK)扩增或突变、PI3K-mTOR信号激活、MYC相关变异、细胞状态转换以及肿瘤免疫微环境变化等。

由此产生的潜在联合策略包括：

联合额外的等位基因特异性RAS抑制剂;

靶向DNA损伤应答(DDR)或细胞周期;

抑制EGFR、HER2等上游受体酪氨酸激酶;

开发针对MYC相关耐药机制的治疗策略;

与化疗联合;

针对特定细胞状态进行治疗;

与免疫检查点抑制剂联合。

其中，体内模型进一步提示，靶向DNA损伤应答、阻断上游受体酪氨酸激酶，或者将daraxonrasib与KRAS G12D选择性RAS(ON)抑制剂zoldonrasib(RMC-9805)联合，都可能帮助克服部分耐药机制。

▲RAS 抑制剂耐药机制可以为合理治疗策略提供重要参考(图片来源：参考资料[2])

换句话说，未来RAS靶向治疗可能不再只是“找到一个抑制剂然后持续使用”，而更像是一场针对肿瘤进化路径的提前布局。

但联合得越多，并不一定越好

面对如此复杂的耐药网络，一个看似直接的答案是同时阻断更多通路。

问题在于，抗肿瘤活性增加的同时，药物带来的毒性也可能随之增加。

在RASolute 302试验中，daraxonrasib最常见的不良事件是皮疹，任何级别皮疹发生率达到85.5%。因此，如果进一步联合其他靶向药物、化疗或其他治疗，对不同药物及其组合的安全性进行权衡就非常重要。

目前，研究人员已经开始尝试通过降低联合方案的剂量强度，在疗效与耐受性之间取得平衡。

研究发现，在一组40名一线治疗患者中，降低剂量的吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇联合daraxonrasib取得了90%的疾病控制率和59%的客观缓解率;作为比较，daraxonrasib单药的客观缓解率为47%。

目前，RASolute 303临床3期试验正在转移性PDAC一线治疗中比较daraxonrasib单药、daraxonrasib联合吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇，以及吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇三种治疗策略。

ctDNA能否帮助我们在耐药真正发生前“截获”它?

Aronchik博士等人研究的重要意义，是展示了ctDNA在耐药监测中的潜力。

与重复进行肿瘤组织活检相比，通过血液中的ctDNA追踪治疗过程中出现的新基因改变，理论上有望帮助研究人员更早识别肿瘤的进化方向。

然而，目前仍有多个关键问题没有答案。

首先，ctDNA分析看到的主要是基因层面的耐药机制，因此可能无法完整反映肿瘤细胞状态改变等非遗传性耐药。

其次，新出现的基因改变并不一定全部真正驱动耐药，其中一些也可能只是伴随肿瘤进化出现的“乘客事件”。

更重要的是，即使在ctDNA中发现耐药改变，我们目前仍不知道根据这些结果立即调整治疗，是否真的能够在临床上成功“截获”耐药。研究人员也尚未明确，持续获得治疗反应是否要求ctDNA完全清除。

图片来源：123RF

因此，ctDNA正在帮助我们看到耐药发生的过程，但如何把这些信息真正转化为临床决策，仍然需要前瞻性研究回答。

研究重要性与结语

RAS抑制剂的快速发展正在改变胰腺癌的治疗格局，而耐药机制研究则让我们看到下一阶段可能更加重要的问题：如何让这种治疗效果持续得更久。

这项工作显示，daraxonrasib耐药并非由单一的线性通路驱动。从突变KRAS扩增，到RAF、HER2、PI3K-mTOR和MYC等信号改变，再到肿瘤细胞状态转换以及免疫微环境重塑，不同患者甚至可能同时形成多个耐药机制。

但从另一个角度看，耐药机制越清晰，我们能够设计的治疗策略也就越有针对性。

过去，人们往往是在耐药出现之后再寻找新的治疗方案;如今，对RAS抑制剂耐药机制的系统解析，正在让研究者有机会提前预测癌细胞可能选择的逃逸路径，并据此设计更加合理的联合治疗。

当然，这并不意味着联合越复杂越好。下一步真正需要回答的问题，是如何找到最佳组合、提高疗效、控制毒性，并确定这些治疗应该在疾病的哪个阶段使用。

从曾经难以直接靶向的RAS，到如今开始研究“RAS抑制之后如何继续阻断耐药”，癌症精准治疗正在进入一个新的阶段：不仅要找到癌细胞的弱点，也要理解它在治疗压力之下会如何进化。

而真正持久的治疗，或许就藏在这种对肿瘤进化规律越来越深入的理解之中。