标题

基层医疗机构

怎抓住“同病同付”机遇

?迈向规范诊疗、主动健康?

摘要

建议：强化对基层病种执行监管，防止基层医疗机构通过病历作假，套取医保资金;“十五五”时期，基层医疗须转型“主动健康”，舍得在人性化服务、数智化设施、健康管理服务等投入。

历史链接

时隔十年，分级诊疗进入政策高光期(国务院政策解读)

国家卫健委智库：“十五五”怎落地健康优先发展战略?

百年全科医学史，“十五五”中国全科医生怎定位?怎保障?

驱动慢病患者参与/自我健康管理，医保/商保怎发力?

“主动健康”写入《国民健康”十五五“规划》，专家建言

国家医保局DIP改革：如何结合为健康结果付费?

政府购买社区卫生服务：人力补偿不足，未与健康结果挂钩

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健康干预为成功付费：事先不付款，达绩效目标后付全款

设立专职链接者，衔接医疗卫生与社区资源，开社会处方

在社区铺开“体医养”融合健康服务：国际经验+落地路径

原标题

基层医疗机构

如何抓住“同病同付”机遇

作者

梁嘉琳

“健康国策2050”

创办人、研究员

来源

《经济观察报》

(本文为完整版，《经济观察报》刊发略有删节，以后者见报稿为准)

原文摘要

卫健委、医保局一系列强基层政策的意图十分明确：扭转轻症患者向上流动的趋势，倒逼三级医院聚焦疑难危重症，让分级诊疗落到实处。

正文

17日，国家医保局发布首批158个基层病种，包括高血压、糖尿病、一二级手术等。18日发布的《“十五五”医疗保障规划》也提出，推进基层病种在统筹区内不同等级医疗机构“同病同付”。这意味着，在满足同城(同一医保统筹区)、同病(同一基层病种)、同质(同一质量水平)的情况下，无论医院等级高低，医保打包结算定额均执行相同标准，不再设置等级调节系数。此举旨在通过统一支付标准，激励基层医疗机构主动收治常见病、多发病及部分慢性病患者。

一、基层业务、

人才“双流失”

运行动力不足

过去很长一段时间，由于对镇街、村居两级基层医疗机构缺乏监管，“三素一汤”(如：抗生素、激素、维生素、大输液)泛滥，公众对基层医疗机构(如：乡镇卫生院/村卫生室、社区卫生服务中心/服务站)的医疗水平缺乏信心，流向名为“医院”的上级医疗机构。基层医疗机构陷入“干得越乱——水平越差——患者越少——收入越低——为了创收——干得越乱”的恶性循环。

近年来，国家卫健委等各部门大力推进强基层工作——

一方面，推行上级医院对基层的巡回医疗制度，县域紧密型医共体的人财物一体化管理模式;

另一方面，强化基层医疗机构的专科能力建设，对其开展医疗行风巡查、医保飞行检查、医药反腐整治。

受益于此，2025年，全国基层医疗卫生机构诊疗人次达55.6亿，占比达52.6%。不过，这一数据是把乡镇卫生院、社区卫生服务中心算进去的，若只算村卫生室、社区卫生服务站的最基层医疗机构，其诊疗人次、收入、利润等形势并不乐观。

国家卫健委统计数据显示：

基层诊疗人次占比由2010年的61.9%回落至2021年最低点的50.2%，虽然，在2021年后出现小幅回升，但2024年仅达52.2%，仍低于2010年的水平;

基层医疗卫生机构入院人次占比下滑幅度更为明显，从2010年的27.9%大幅下降至2024年的14.6%。

受基层医疗机构业务流失的影响，以及地方财政保障不足的影响，基层医务人员的绩效工资难以跟随经济社会发展水平、城乡居民纯收入水平、当地物价增长水平同步提高，基层医疗人才流失严重。2010—2024年基层卫生人员年均增速仅占3.42%，显著低于全国医疗卫生机构人员4.78%的年均增速。

按照国家卫健委主任雷海潮的话说，基层医疗卫生机构能力还需进一步提升;距离实现“大病不出省，一般病在市县解决，日常疾病在基层解决”的目标，还有很多工作要做。

二、走出基层医疗

发展“死循环”

发挥特有优势

制约最基层的医疗机构运行保障的其中一个因素，就是医保支付标准偏低。过去，同样看一个病，由于有关部门按照医疗成本测算发现——

基层医疗机构的人力成本更低，因此对其适用于更低的医保支付标准;

与之相比的大医院，由于占其执业主体的高学历、高年资医生的人力成本也较高，且大医院由于在医疗服务之外额外承担着教学、科研任务，以及额外承担救灾、处突、帮扶基层医疗机构等政府指令性任务，上述额外成本需要得到补偿，因此对大医院适用于更高的医保支付标准。

据国家医保局透露，对于一二级手术、常规治疗、诊查、护理以及超声、病理、内镜检查等，每级医疗机构价差在10~15%;部分操作复杂、难度较大、风险较高的手术，差距可扩大至30%~40%。

该政策的初衷是集中医保等政策资源推动大医院迈向区域内医疗中心，实现每个市县都有自己的医疗高地。

但它的副作用也很明显——

越来越多的大医院同基层医疗机构抢病人，特别是抢常见慢病病人，因为它们可以因此获得比基层医疗机构更高的医保支付标准。

为了招揽常见慢病病人，大医院还要跟基层抢能看病的医生团队、并为此扩建床位、扩张院区，造成了大医院的无序扩张、基层医疗能力持续薄弱。

简而言之，不同等级医疗机构的差异化医保支付标准，加剧了大医院对基层的虹吸效应，与分级诊疗这一医改战略目标背道而驰。

如果说，在经济高增长、医疗扩张时期，这种不同医疗机构的内耗内斗还能实现优胜劣汰，也能容忍一定的“系统冗余”“试错成本”;那么，当下进入经济下行压力期、医疗资金紧平衡期，在全国公立医院普遍亏损且年年加剧，我们再也经不起不同等级医疗机构之间的重复投资、无效投资，更希望通过最基层的医疗机构锁定病人，让基层的全科医生成为家庭健康的守门人，通过晚生病、少生病、不生大病来节约医保资金、财政资金以及减轻全民医疗负担。卫健委、医保局一系列强基层政策的意图十分明确：扭转轻症患者向上流动的趋势，倒逼三级医院聚焦疑难危重症，让分级诊疗落到实处。

在这一大逻辑下，基层医疗机构开展常见慢病有着显著优势——

从个体角度看：患者“家门口就医”，自费比例更低，也省却跑腿之苦;同大中型医院“排队半小时，5分钟看病”相比，基层医生更熟悉自己，也有更多时间从疾病史、家庭史出发开展全病程管理，从而把自己的病管得更连续、更稳定，也能和基层的康复护理资源能更好地衔接。

从社会角度看：在卫生总费用有限的情况下，“1分预防，7分产出”，当基层医生能真正成为民众的“健康守门人”，关口迁移地开展健康促进(如：建议患者多运动、改饮食、助睡眠)工作，还能帮群众晚生病、少生病、不生大病，从而大幅减轻医保负担、患者自费负担——医保部门如果能算清这笔经济账，也更有动力支持“医保保健康”。

三、面对“同病同付”：

怎加强监管

推动大医院转型

当然，基层有动力收治患者，不等于患者就会自动留在基层。过去，医保局试图在患者报销端，将基层医疗机构的报销比例相比三甲医院拉高了20~30个百分点，即便如此，许多患者仍然愿意额外花费数百元乃至数千元去大医院看病，本质上是缘于对基层医务人员诊疗水平的不信任。因此，要让基层进入到“患者留得下——基层有收入——有资金提升软硬件水平——更多患者留得下”的良性循环，需要确保上下级医疗机构之间的医疗服务“同质化”落到实处。

为了防止基层医疗机构滥用医保扶持政策，为了防止基层就医患者的诊疗权和健康权受到损害，笔者建议完善“同病同付”规则：

由卫健委、医保局强化对基层病种执行监管，确保上下级医疗机构之间真正的“同病同治同质”，防止基层医疗机构通过病历作假，套取医保资金;

要继续加强基层的专科诊疗能力，让基层创收路径从过度依赖诊断设备等“物耗”，转向依赖医疗服务收入等“人技”，以患者口碑赢得用户粘性;

要将医药反腐整治、主动合规建设延伸向基层“微腐败”，防止基层通过大处方、大输液等医药“带金销售”行为违法创收，让群众身边的不正之风得到遏制;

要强化对基层医疗机构、医务人员的临床路径管理、诊疗规范执行等考核，遏制在医疗服务中常见的超范围收费、超标准收费，以及通过截留患者、长期占床等过度医疗手段创收等违规行为，让需要转至上级医疗机构、回归到社区与家庭康复的患者不会因此被耽误。

基层病种“同病同付”对三级乃至三甲的大医院提出了更高要求，为了获得可观的医保支付标准：

一种思路是围绕不在基层病种范围内的急症、疑难症、危重症，研发更多高精尖医疗技术，与基层医疗机构差异化发展;

另一种思路是继续在基层病种范围内同基层医疗机构开展竞争，但既然医保支付标准拉平了，大医院只能靠规模效应、精益管理等方式降本增效，以期获得医保支付标准扣除成本后的更高利润。

四、基层医疗机构的未来

在“主动健康”

当然，基层医疗机构绝不能掉以轻心，认为大医院就不再跟自己竞争基层病种，或者认为自己在同大医院的业务竞争中处于不败之地。其核心原因在于——

广大居民对镇街、村居两级医疗机构的信任度仍然不高，

网络便利可以搜到大医院、大专家信息，

交通便利可以轻易到大医院就诊，

我国并未像大部分英联邦国家那样强制实行基层首诊、向上转诊报批制度，即便是三甲医院与镇街、村居两级医疗机构的报销比例差距已经被医保局拉高到30个百分点，许多人仍然愿意多支付自费费用到大医院看病。

下一步，要想锁定患者到最基层就医，基层医疗机构仍然需要拿出常见慢病管理方面的过硬技术与优质服务。如果说，受医疗人才短缺、基本公共卫生服务分心等因素影响，基层医疗机构很难集中精力磨炼医术，那么就必须在同一个疾病诊疗中，研究更加简便验廉的操作模式，通过降低成本实现在同一医保支付标准中获得更高利润。比如：同样对于骨伤，如果大医院如果倾向于打钢板、打骨钉，基层医疗机构就要强化中西医结合的手法治疗。

医疗不仅仅是冷冰冰的操作手法与大数据，更是防、筛、诊、治、康、管的全链条服务，是“熟悉医生对熟悉患者”“熟悉健康教育者对街坊邻居”的全方位关怀。这就是基层开展全科医疗服务相对于大医院专科医疗服务的优势。而国家医保局已经为此做好政策保障，17日在发布会上官宣：落实按病种付费(如：DRG、DIP)“结余留用、合理超支分担”机制，结余资金可纳入紧密型医共体的医疗服务性收入，由医共体统筹用于健康管理、慢病管理及医务人员薪酬提升。

对此笔者建议，基层需要舍得在以下几个方面投入，以实现同大医院的差异化优势：

一是舍得在人性化服务方面投入：当下，大部分镇街、村居基层医疗机构的诊疗量不饱和，这给基层医护人员开展患者答疑、心理慰藉、融入社会支持提供了充足的时间精力，基层医务人员要接受系统性心理疏导培训，并对接当地残联、妇联、社工联、患者组织等机构为患者提供社会支持，包括：公益性就业岗位、残疾人补贴、慈善捐赠募集，等等。此外，基层医疗机构——

要像民营医院学科室设置(如：不得劲门诊)，

要像养生机构学品牌宣传(如：基于健康管理服务的健康大礼包)，

要像保险推销员学贴心服务(如：逢年过节问候、送米油鸡蛋)，

要在法规政策允许范围内最大化地俘获基层患者的信任;

尤其需要强调的是，基层科室设置要从按器官分科(如：患者不清楚头痛究竟要看神经内科、头颈内科、精神科)设置，逐步转向按疾病分科(如：心血管健康中心、呼吸健康中心)，再进一步转向按患者需求分科(如：厌学门诊、不得劲门诊)，让患者能找对科室和医生，或者对症和对因治疗。

二是舍得在数智化设施方面投入：即便是同样的医术水平，如果基层医疗机构还要“手搓”病历医嘱，检查化验结果还要等好几天，医生对诊疗规范、多病同防同治同管干不成，依然会让就诊患者直摇头。要解决这一问题，需要县区级政府大力推进全民健康数智化工程，撬动中央与地方财政专项资金，加强对镇街、村居基层医疗机构的数智化改造——

通过区域共享的电子病历系统实现患者在不同地区、等级医疗机构间实现病情互通、全病程管理;

通过患者端智慧医院平台实现挂号、转诊、看结果、查病历“掌上办”“零跑腿”，通过人工智能辅助诊疗决策系统(CDSS)让“小医生”也能拥有“大专家”智能体的“好脑袋”。

三是舍得在健康管理服务方面投入：基层医疗机构天然地适合开展健康管理服务、健康教育与促进等“医防融合”职能。这两年，越来越多县域医共体转型为“健共体”，结合居民健康档案，由资深医生牵头康复师、药师、心理咨询师、营养师等团队，提供从新生儿到临终关怀的全生命周期健康服务。近年来，发达国家对常见慢病治疗涌现出自然疗法、生活方式医学等非药物、非手术干预方案。比如：

通过为患者开具运动处方、睡眠处方、膳食营养处方、住居环境处方等“衣食住行”领域健康处方，可以通过养成患者健康生活方式、改变外部工作生活学习环境来防止与延缓疾病;

过去用于心理治疗的美术治疗、音乐治疗、言语治疗等人文医学手段，如今被广泛应用到认知障碍(如：阿尔兹海默症)乃至高血压、恶性肿瘤等受情绪影响大的相关疾病治疗中。

设想一下，如果一位村医、社区医生能为患者开具科学合理的健康处方，还能为其链接美术馆、音乐厅、话剧社等涵养心灵的健康场所，将对患者生命影响的深度广度将远远大于大医院的专科医生。

国家医保局已经出台利好政策，医保结余资金可纳入紧密型医共体的医疗服务性收入，由医共体统筹用于健康管理、慢病管理及医务人员薪酬提升。这笔钱可以支撑基层医疗机构以更低人力成本，既能通过“服务分”获得立竿见影的诊疗收入，又能在中长期继续积累自己的“医术分”以缩小通过大中型医院的差距。

下一步，一定要让受过医学教育培训、受到卫生/医保部门监管的医务人员投身健康管理服务并得到患者信任，将有效挤出过去在各类保健养生机构、冥想灵修机构的劣质乃至有害的健康服务供给，把有限卫生费用投入到合理诊疗服务、合理用药用械中。

(本文仅代表发言专家个人观点，与其所供职单位或“健康国策2050”官方立场无关。)