2026年11月10日，中国保协行业协会发布了《保险行业制定商业医疗保险示范条款和商业健康保险药品保障推荐清单(第一版)》，除了示范条款之外，药品保障清单也受到了市场的关注。与国家医保局发布的商保药品目录相比，中保协的药品保障清单呈现出4个特征：药品目录更宽、仅限于院外、没有价格谈判和医保内外兼顾。

首先，中保协的药品保障清单有58个，远高于医保局的19个药品。虽然比起现有主流百万医疗险超过200个药品的目录要少很多，但中保协的药品清单更聚焦于最大公约数，将市场需求更为明确的和有助于提升用户保障的药品纳入，因此，其也不限于医保目录外，而是涵盖了医保目录内的众多药品。

由于仅是推荐，而不是强制，更宽的目录也有助于保险产品自身的取舍，降低药品在商保准入的门槛。而且，从实践上来看，由于此次药品保障清单仅限于短险和长险，在惠民保上没有涉及，这意味着做小目录并没有价值。

由于惠民保本质是低价保险，保费规模极为有限，难以承载过多的高价特药，其药品目录以狭窄为特色，以市场热点的营销特性为主，实际赔付金额有限。而百万医疗险和中端医疗险等短期医疗险产品的保费更贵，可提供的保障也更高，适合将药品目录进一步做宽。

其次，中保协的药品保障清单仅限于院外，与药品进院无关，也更符合商业医疗险的报销策略。由于中国的商业医疗险主要报销住院费用，只要在院内使用的药品，本身已经纳入报销范围，无需再额外设置报销目录。但是，外购药责任是原来很多保险产品并没有提供的，随着中端医疗险的发展，外购药责任已经成为中端医疗险的标配，也逐步成为大部分百万医疗险的责任。

因此，此次商保药品保障清单主要集中在院外购药，强调“市场需求大、临床价值高、患者负担重的高价值药械”，类似K药、O药和CAR-T等用户认知高且需求量大的产品都被纳入了。与医保局的商保药品目录将已纳入医保目录的药品适应症全部排除不同，中保协的药品清单更看重商保用户的实际需求，K药和O药这类PD-1产品仍然是很多用户高认知的产品，也就成为了此次药品清单的必然选择。

再次，中保协的药品保障清单更明确只是准入而不是价格谈判。在没有体量的前提下，商保建立药品目录在当前更多以准入为目标，而不是药价谈判。虽然没有叠加药价谈判，药品准入也能帮助保险公司获得一定的市场优势。在原先无差别准入的情况下，保险公司无法通过设置正面和负面清单来调节，对经营产生高风险的药品仍只能被动去赔付。商保药品目录的建立将不仅着眼于后端的赔付和风控，也有助于以药品目录作为卖点，在前端帮助保险销售。

最后，医保内外兼顾。中保协的药品保障清单虽然也是明确向医保外药品覆盖增加的趋势，但高价药在医保内药品的自负金额较高，对用户仍有吸引力。因此，其药品保障清单仍有较大比例的医保目录内特药。在58款药品中，基本医保目录外自费药32款，占比近六成，仍有26款药是医保目录内。

由于特药较为昂贵，即使纳入医保，个人自负仍有30%左右的比例，城乡居民保险的自负比例更高，导致用户在医保报销之后仍有较为明显的经济负担。与大部分惠民保不同，大部分短期医疗险并不区分医保内外，有助于缓解医保目录内药品对用户造成的费用压力。

从《中保协相关负责人就商业医疗保险示范条款和商业健康保险药品保障推荐清单(第一版)答记者问》来看，此次出台药品包装清单是从三个原则出发：“一是坚持人民至上，把保护消费者合法权益、满足人民群众健康需求作为根本出发点和落脚点;二是坚持市场化、法治化方向，遵循行业共建共治共享原则与民主决策程序，尊重商业健康保险经营规律;三是坚持依法合规和科学审慎，推动条款规范化、标准化、通俗化，药品遴选标准兼顾临床价值和商业保险经营可持续。”

因此，尊重商业健康保险经营规律和兼顾临床价值和商业保险经营可持续是其中最重要的两点。

中保协的药品保障清单较为贴合保险公司的经营和用户的实际需求，既将医保报销之后的需要个人自负和自费的统筹考虑，兼顾医保内外的各类药品。同时，又从保险公司的实际营销需求考虑，将众多明星药物纳入，也避免了保险公司在实际经营中面临的高风险产品。保险最害怕的是高发生率的特药，比如GLP-1类的产品，由于其是明显的高发生率但又高价的产品，很难进行风险控制，或者类似治疗阿兹海默的药品，由于其集中在发病早期的治疗，高频且高价，完全不具备适保性。

总体来看，中保协的药品保障清单更多是从商业健康险的经营规律出发，对保险市场的发展更为贴合。虽然药品目录也仅是参考性质，但由于其从市场现状出发，而不是站在市场之外来看，对保险经营的可持续性提供了保障。当然，由于当前商业医疗险对药品的真实赔付不高，对市场的实际影响有限。