上海医保“定额报销”新政落地大半个月，整个医药圈被持续搅动。

5月1日，上海市正式实施针对第十一批国家集采药品的医保支付新规。这一政策确立“同通用名定额报销”机制，把集采中选价格作为医保支付上限。涵盖272家企业的453个产品，如果患者选用价格更高的非中选进口原研药，超出支付标准的差价需由个人全额自负。

有知情人士透露，上海作为国家联采办的执行中枢，此次医保定额报销新政，暗含顶层政策导向，或带有风向指引性质的先行试水。

上海医保局向《健闻咨询》表示，“看看效果”。

在上海滩，几家跨国药企在得知新政后，焦虑和迷茫并存，多次拜访上海医保局寻求更细节的解读;另一些原研药企互相询问、甚至辩论：新政到底让自家的生意更难了，还是更易了。

讨论不断，是因为市场难以得出共识。

公共媒体向公众宣传这轮新政时的常用话术是：患者能在公立医院里开到原研药了，选原研还是选集采，患者能说了算了。

但果真如此吗?身在药企准入部门、市场部门的员工或许更清楚其中的沟壑。看到新政后，一位药企政务人员当即表示：“患者用不到原研药的原因是，集采用量的指标挤出了原研药，而不是医保支付价格。医保部门以后聚焦支付价格，那怎么确保集采量呢?”

争论的另一边，一位原研药企政府事务部的员工张恺之却分外乐观。他向《健闻咨询》表示，新政并不陌生，甚至多家原研药企曾在多地推动过此类政策。根据此前的经验，他认为，接下来上海社区医院会迎来一波原研药放量的小高峰，下一步对大三甲预计“自家原有产品全医院渠道占比将翻倍”，而此前的院内占比仅有7%~8%。

短短1500余字的上海医保支付价的试水新规，无法解答药企细密的困惑。大半个月过去，药企在新政文字的缝隙里找寻确定性：“划定医保支付价”并非上海首创，后续会不会迎来配套细则跟进?

1

“占医保是名，减少占用医保的钱是实”

“几年前，就有几家原研药企业在致力于推动医保支付价，包括我们在内。”张恺之说，上海新政此次引发高度关注，正符合企业期待。

其所在企业早前便已在多个省份推动同类改革思路，整体采取分步推进的布局策略：

第一步，企业站在医保统筹管理的层面，帮医保出谋划策，提出医保控费减负，给地方医保局提议统一按照集采中标价划定原研药医保支付标准，这一做法能够直接缩减医保基金支出，也得到了河北、重庆、云南、山东等地医保部门的认可与接纳。

但这只是布局的第一步，企业真正的诉求，是借此推动各地逐步放宽医院对原研药的采购与使用限制，为原研药重回院内市场扫清阻碍。

但在多地实际推进过程中，第二步落地始终受阻，即便地方认可医保控费模式，却始终不敢正式落实相关放开举措。张恺之究其原因发现，集采相关规则早已明确预留出非中标药品20%~30%的市场份额，可各地出于集采任务完成、医保统筹管控等多重考量，始终不愿公开执行这一规定，仅在实际用药中小幅松口，原研药院内放量的目标迟迟没能实现。

在张恺之看来，上海“开了个好头，两步合成一步，一步到位”，在节省医保资金的同时直接放开医院采购限制，这正是“药企之前布局和压轴所期待达成的结果”。

在此次新政《关于优化第十一批国家组织集采药品医保支付协同的通知》(下称《通知》)里，配套措施中特意提到，「支持基层提高集采药品供应保障能力，基层医疗机构在优先配备中选药品的基础上，结合实际临床需求配备非中选药品」。

一位药企人员当即疑问：社区医院先变，这是喊外资药企去铺社区医院的渠道?

张恺之过去的经验告诉他，原研药企有一套自己的打法。

当年，在自家原研产品在院内市场被压缩至仅有7%~8%的时候，公司曾做了大量调研并把市场策略定位于“品牌溢价”，以及进一步巩固品牌溢价。他们发现只要是大品牌的原研药，患者会为了品牌溢价而买单。在这一大方针下，“新患者在哪里，药企投入就在哪里”。

在过往的市场布局中，社区医院与线下药店仅被定位为基础铺货渠道，这类渠道很难挖掘到新患者，但公司的核心诉求，只是保障患者有购药需求时能够顺利买到产品。在他看来，借着上海医保新政落地的风口，其余同类原研药企也有望顺势切入基层社区医疗市场。

面对此次上海新政，张恺之和团队的动作知道，重点还是大三甲，尤其是大三甲的新患者。这也是此前的经验。“患者一般首诊还是在大三甲，那我们下一步的投资就在这里。”他期望通过上海此次医保新政，推动旗下原研产品院内市场占有率实现翻倍增长。

对于集采约定量能否完成问题，他多年的市场经验发现，目前各大医院在集采报量上偏向保守，并未严格死守八成采购占比，大多只需完成约定集采采购指标即可。对于企业而言，并不执着于争夺院内整体药品市场份额，核心发展目标始终聚焦于吸纳更多新晋就诊患者。

张恺之坦言，企业理解国家医疗卫生现状、医保现状，因此现在原研药企业的大策略是“不给国家添乱”。

“我们和医保局主动提出，按照通用名医保支付标准来，这样的话其实原研药还在医保里边，占医保是名，减少占用医保的钱是实。”

2

重新分割的市场

集采中标产品、集采掉标产品(指未中选且无品牌溢价产品)、原研药——院内药品市场不断割据，随着集采推进也基本定型，三甲医院集采约定采购量占80%，剩下20%留给集采掉标、原研药及其他药品。

一场拉锯战，早已在暗处开启。

一位药企人员指出，此次上海医保新政对集采中标产品、原研药整体利好，集采未中标产品才是真的“生死战”。

原研药赌的是品牌，企业能做的进一步的策略是“更坚定地去做学术引领”，通过学术声音保持品牌的知名度和高价值，虽然会有部分价格敏感患者因医保报销比例降低流失，但会释放此前因医院卡脖子而减少的量。

但也有原研药企人员关注到，新政红利之下潜藏着不小挑战。

一旦随着院内采购限制放开，如果存量患者集中回流，不少企业加速铺设流通渠道，市场中原研药铺货量持续走高。在此形势下，如何稳定产品价格体系也会成为一大难题，无序放量极易扰乱市场价格秩序，进而损伤长期建立的品牌口碑。除此之外，若原研药市场用量激增，造成医保基金支出大幅上涨，也极易被监管层面重点关注。

因此对一些企业而言，当下出于稳妥考量，适度控货稳价，正成为多数原研药企此番面对上海新政，平衡市场节奏的方式。

但对于掉标企业，那些未中标且无品牌溢价的国产企业，一定是最难的。前述药企人员指出，此前没中标但价格高，预留营销费用有一定空间，老百姓支付压力没那么大，所以还有运转空间，现在自付费用上涨，同样的钱患者倒不如去买原研，或集采中标国产。倒逼这些企业进行“价格协同”，降价或下次拼进集采，或搭建自己的私域营销渠道。

更棘手的是，降价后“医生放着集采中标、原研药不用，如何和患者、医保解释是问题，再加上预留费用空间不足，最终很容易逐步丧失终端医生端的处方支持。”

3

医保支付标准大统一时代

药企正迎来医保支付标准大统一时代。

2019年，当年1月国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，首次明确提出以中选价格为基础探索医保支付标准，按通用名制定支付标准，并设定2~3年的渐进调整。

2021年2月，国办发〔2021〕2号文实现关键突破，正式确立以中选价格为基准确定支付标准的原则，并首次对同通用名下的原研药、参比制剂及通过一致性评价的仿制药实行同一医保支付标准，统一支付标准的政策目标由此明晰。

此后，2021年11月国家医保局接续通知持续强化中选价格与支付标准的协同联动，2023年3月价格管理通知则着力规范协议期满接续工作、统一采购周期，推动政策从“扩面”向“提质”深化。

纵观这一演进脉络，核心目标始终锚定于以中选价格为杠杆，逐步压缩非中选药品(尤其是原研药)的价格空间，最终形成同通用名统一的、向中选价格回归的支付标准体系。

然而，为何迟迟没有推进下去且多为地方性探索?

除省际价差外，原研药依赖、政策可能造成的回撤，都是医保支付标准全国统一的阻力点。

张恺之站在企业角度认为，推行将医保支付标准全国统一可能面临两道关卡。

第一道是医保经办机构的结算逻辑重构。传统医保报销是按患者病种治疗方案整体核算，去除自付比例后直接按比例结算;而按通用名制定支付标准后，需针对每个药品通用名核定固定金额，经办机构要从“比例报销”转向“定额管理”，涉及药品编码调整、专家论证、谈判成本测算等系统性改造，直接增加了本就繁重的医保部门工作量，这是操作层面的硬门槛。

第二道是患者端的接受阻力，尤其是特殊群体的福利惯性。部分长期享受高比例报销的群体存在强烈的“原研药依赖”和待遇预期，由奢入俭难，政策调整易触发“福利陷阱”式反弹;加之舆论场中“高净值人群喊自费自由”与“普通人质疑看病分贫富”的声音交织，政府需权衡的维度远超技术层面——既要防“有影响力的舆论”风险，又要避免政策被贴上“剥夺待遇”标签，这种谨慎心态使得即便有省份愿意“尝鲜”试点，全面推开仍需跨越从“经办逻辑”到“社会心理”的双重障碍。

广东省曾率先尝试第四批集采中对中选与未中选品种制定同一医保支付标准，但2023年10月一纸通知叫停了该做法，恢复改革前管理方式。

药企来不及停歇，还有太多事要做。