标题

三明医改治理：

为何仅少数地区做成?

领导体制全披露

组织编写

福建省医药卫生体制改革

研究会

主编

明强

来源

《三明医改十年实践》

出版社

中国科学技术出版社

目录

摘要

建议：赋予统筹机构决策权(医改办)，党政一把手抓要害，科学考核基层医疗机构/主要负责人。

原章节摘要

本章重点论述十年来，三明市以什么样的理念和思路建立起强有力、高效的医药卫生体制改革领导推进机制，它具有哪些特色，在三明医改过程中主要发挥了哪些作用，对于三明医改经验向全国推广有哪些启示。

章节名

建立强有力、高效的

医改领导推进机制(节选)

正文

一、准确定位医改

改革推进机制主要是指领导如何组织推动改革的方法和路径。我们认为，三明医改至今能够十年红旗不倒，取得了世人瞩目的成绩，至关重要的原因是三明市有一个强有力、高效的医药卫生体制改革领导推进机制(简称医改领导机制，下同)，而其之所以能够建立起这样一个特色鲜明的领导机制，首先是基于三明市对医改定位的认识和把握。

01 医改是民生领域头等重要

的改革工程

医疗卫生事业在民生领域有很特殊的属性——

首先是广谱性，民生领域涵盖了教育、卫生、文化和体育等事业，除卫生领域外，其他行业都是为了满足人成长到一定年龄时所需的身心需求，而医疗卫生事业却是对人从生到死提供全周期、全过程、全方位服务的事业。2016年8月，全国卫生与健康大会上，最高领导人指出“为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务”，强调了政府在医疗卫生服务方面所负有的广泛责任。

其次是唯一性，人的生命只有一次，健康是生活的基础。最高领导人多次指出“健康是1,其他是后面的0”，指的就是健康和生命对人是唯一重要的意义。支撑健康和生命保障的医疗卫生事业，比任何一项事业都更接近群众切身利益的需要。因此，事关卫生健康事业的改革应摆在民生领域改革最重要的位置上。

最后是公益性，所谓“公益性”，指的是社会公众的福祉和利益，体现在为民众提供方便、可及和适宜的服务。我国是人民当家做主的社会主义国家，这就决定了我国医疗卫生事业公益性的本质。然而，20世纪80年代，医服务逐步市场化，而医疗行业的特殊性就在于市场手段对其调配失灵，由于信息严重不对称，患者处于弱势地位。市场化的结果导致医疗服务逐利性倾向凸显，群众“看病难、看病贵”的问题越来越严重。最高领导人强调“无论社会发展到什么程度，我们都要毫不动摇把公益性写在医疗卫生事业的旗帜上”。

因此，新一轮医改的目的就是要扭转医疗服务市场化的逐利性倾向，让公立医疗机构回归公益性的健康发展轨道。这是一场事关民生健康大业的变革，没有理由不成为各级党委和政府为民谋利的头等大事。

虽然医改持续多年，但至今对于医改定位的认识还是模糊不清，在一些地方医改依然被视为社会事业领域常规的专项改革。正因为对医改的定位认识不清晰，加之医改专业性强、不易了解掌握、改革风险难度大等，使得有些地方领导既不愿意对医改做深度了解，也不愿意承担改革责任，只将医改停留在文件和口头层面上，由下属部门说什么就是什么，缺乏亲力亲为，缺乏靠前指挥指导。

同时，因为医改定位不明确，也导致相关职能部门认识模糊，在医改机构设置、工作人员配备、改革经费投入等方面不到位。福建省和三明市医改实践证明，地方医改必须由主要领导亲自挂帅、扑下身子亲自抓才有可能真正推动、落实到位。

三明医改之所以取得显著成效与其对医改定位的正确认识是分不开的。改革前，三明市与全国大多数地区一样，面临着群众就医负担沉重，医药费用增长速度过快(2000—2010年，增幅年均19.4%)，医保基金收支矛盾突出等问题。

2011年，三明市全市药品(耗材)总收入8.80亿元，占医药总收入的60.32%，加之三明市是老工业城市，退休人员的比重较高，未富先老现象特别突出，职工赡养比例低，城镇职工赡养比从2011年的2.06∶1降至2018年的1.51∶1。

2011年职工医保基金赤字20835万元，占当年市本级地方公共财政收入的14.42%，欠付全市22家公立医院医保费用1748.64万元，财政无力兜底。医疗费用的不合理快速增长，导致群众就医负担过重，医患矛盾紧张，医疗纠纷频繁，这就是改革前三明市医疗卫生的状况。

2012年2月，三明市拉开了医改的序幕。对于三明市医改的缘由，有人认为是因为医保基金收不抵支、穿底倒逼出来的改革，目的是为了省钱。这是对三明市医改的肤浅认识。

改革前，三明市面临的医保基金收不抵支现象在不少地方都存在，为什么就三明市敢于自觉地奋起改革?这其中体现的还是为民情怀的问题，即面对群众“看病难、看病贵”的状况，地方党政主要领导干部是坐视不管，还是积极主动去改变，其结果是截然不同的。

三明市领导班子没有漠视群众疾苦、就医之困，而是用改革的“利器”解决因逐利机制导致的医疗乱象。十年改革，三明市始终将医改作为民生领域头等重要的、综合性的改革来对待。尽管主要领导多次更替，但无论哪任领导，都始终把与人民健康利益休戚相关的医改，视为改革的重中之重，一任接着一任抓，一茬接着一茬干，一张蓝图绘到底。正因为他们的坚持不懈，三明市才有了如今令人瞩目的改革成绩，得到中央的充分肯定。

中央深改组第二十一次、第三十三次会议上和中央深改委第九次会议上，最高领导人充分肯定了三明医改，指示要注意推广;2021年3月23日，最高领导人又赴建视察，在三明市沙县总医院高屋建瓴地指出三明医改“人民至上、敢为人先”的精神实质，这就是三明医改最核心的精神财富。

为此，2019年，国务院医改领导小组下发了《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》(国医改发〔2019〕2号)。2021年10月，国务院医改领导小组又下发了《关于深入推广福建省三明市经验深化医药卫生体制改革的实施意见》(国医改发〔2021〕2号)，要求进一步加大力度推广三明医改经验，深化医疗、医保、医药联动改革。

02 医改是“啃硬骨头”

的体制性改革

医药卫生体制改革强调的是体制性改革。所谓体制性改革，就是要扫除制度性弊端和部门之间各自为政的藩篱。这种改革往往是以整合职能、重建制度为主要目标，是跨部门的综合改革，这就决定了医改作为体制改革，具有“啃硬骨头”的特征。

因此，体制性改革既有难度又有风险，如果不是秉承为民而改的信念，真心想改，容易避重就轻，做虚不做实。这也是一些地方医改，遇见体制性问题就绕道走，一些地方改革存在以外围或辅助性工作来替代医改，如增加财政投入、盖大医院、改善环境、人员培训等都拿来做医改的成绩，不谈或少谈体制性改革，存在着“改革不够，发展来凑”“以发展来代替改革”的情况。

应该说，改革是事业发展的动力，只有通过医改解决阻碍医疗卫生事业健康发展的体制机制障碍，才有可能促进医疗卫生事业可持续的高质量发展。

三明市十年医改，一直坚持不懈地直面体制性改革，不做虚功。其十年医改历程每一步都是在勇蹚“深水区”，都是爬坡过坎、硬碰硬的改革，体现了“三不一敢”，即不绕弯子、不回避矛盾、不做虚功，敢于直面体制改革“硬骨头”的实干精神。

2009年新一轮医改启动，中央印发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)，这是新医改实施的纲领性文件，文中提出的五项重点改革任务即“四基一公”(基本医保、基本药物、基层卫生服务体系、基本公共卫生和公立医院试点改革)，其中，公立医院改革仅是开展试点，这是因为公立医院是医改的核心环节，也是最难啃的“硬骨头”。公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败，因此，稳妥起见，采取试点先行的办法推进公立医院改革。

为此，2010年4月，原国家卫生部等五部委联合印发《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》(卫医管发〔2010〕20号)，提出各省(区、市)选择1~2个城市公立医院作为公立医院改革试点城市。2012年6月，国务院办公厅《关于县级公立医院综合改革试点意见的通知》(国办发〔2012〕33号)，文件提出“在全国选择300个左右县(市)作为改革试点”。

在这两份文件中，三明市无论是作为设区市还是作为县级改革试点，均没有被列入。但是，三明市从最质朴的理念出发，即只要涉及群众利益，只要群众有需求就义无反顾去做的理念，于2012年初，三明市启动医改，以全市22家二级以上公立医院为单位整体推进改革。

可以说，三明市这样一个边远山城自觉无畏的改革举动，有力地撬动了我国公立医院改革向前迈进。 最高领导人视察三明市沙县总医院时，称赞三明医改“敢为人先”，指的就是这不畏艰难、敢于碰硬的担当精神。

近年来，全国各地频繁到三明市学习医改，我们说，学习三明医改的具体改革措施和做法并不难，难的是如何真正学懂、学会三明医改的核心精神，即三明市为医改担当的“硬骨头”精神，以及背后的为民情怀，这才是三明医改经验最可贵的精神财富。

03 医改是整体性、系统性

和协同性的综合改革

医改很难，难就难在其具有整体性、系统性和协同性的“三性”特征——

第一，医改是不能翻烧饼的改革。医改事关所有民众的健康利益，涉及面广、专业性强，这样一个群众十分关注，又有社会风险的改革，顶层整体设计上需要有高度的科学性、可行性和操作性。

第二，医改是一个取多方利益最大公约数的改革。医改涉及百姓、医院医生、医药经销商及医保等多方群体，各方利益诉求不同，矛盾纵横交错，改革牵一发而动全身，因此平衡各方利益，取其平衡点，得到各方的认同和支持，是改革得以推进的关键。

第三，医改是需要政府各涉医部门协同配合的改革。医疗资源是民生必需品，自然会成为权力的热点。长期以来，医疗资源被分割，医疗管理碎片化，涉医部门之间利益固化形成藩篱，严重阻碍了各部门之间的协作和配合。因此，改革首先要刀口向内“改政府”，整合涉医体制，优化职能，形成合力，但这种重新分配权力“奶酪”的改革，往往是最难的改革。

医改的“三性”特征决定了改革领导推进机制是医改工作的最关键因素。三明市这些年来，由于党委、政府领导班子高度重视，建立了强有力、高效的医改领导体制和推进机制，加之很好地把握了医改的内在规律，几项重大改革都比较成功，取得了明显成效，例如——

医保管理体制改革，通过整合人社、卫健、药监等部门的相关职能，建立了新的医保管理体制，这个首创经验上升为国家医保管理体制模式;

在公立医院改革中成功探索了医疗、医保、医药“三医联动”的改革经验并在全国推广;

在基层改革中，以极大的改革勇气向体制开刀，以建立县域紧密型医共体为抓手，重新再造基层医疗卫生服务管理新体系，为建立健康管理体系提供了实践案例等。

三明市的医改实践告诉我们，精心做好改革顶层设计，整体上考虑各方需求和利益的平衡，系统设计改革的路径方法，协调好相关部门达成共识，形成合力，这都是改革顺利推进并取得成效的关键要素。

综上所述，对于医改定位的认识，直接关系到能够建立什么样的改革推进机制，只有领导干部真正从思想上认识到医改是民生领域头等重要的改革，并将其摆上重要的议事日程，才有可能亲力亲为，扑下身子抓改革，才有敢于直面体制性问题，敢为人先、敢破敢立的担当勇气和精神，才能更好地把握改革全局和内在规律去推动改革。

树立这些正确的观念，也是建立一个强有力、务实高效的医改领导推进机制的先决条件。

二、建立强有力、高效的

医改领导推进机制

医改领导机制主要是指，领导如何组织推动医改的组织模式、方法和路径。从福建省和三明医改领导机制多年运作的实践来看，主要包含以下四个环节。

01

关于医改领导小组

2009年新医改启动后，全国各地成立了医改领导小组，组长都是由分管医改的政府副职担任。

2014年6月，福建省被国家确定为全国四个医改试点省份之一后，福建省委充分认识到推动医改的重要性和艰巨性，率先决定由省委书记、省长分别担任省医改领导小组组长和第一副组长，分管副省长任副组长，设区市和县(市、区)按此要求建立医改领导小组。

2017年8月，中央深改组第二十七次会议上审议通过的国务院医改领导小组《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，明确提出要“将医改升格为一把手工程”，这就是汲取了福建经验，要求党政“一把手”担任医改领导小组主要负责人，并向全国推广。很快全国各地陆续提升了医改领导小组的领导规格。

提升医改领导小组规格的目的，不仅是组织形式上的加强，更重要的是更加有效地发挥组织和指挥改革的作用。按常规，医改领导小组是非常设议事协调机构。

所谓的非常设议事协调机构，往往是因为要推动实施某个专项工作而设置的议事小组或委员会，职责就是召集相关部门和单位采取联席会议的办法进行议事，然后决策事项报上级部门研究决定，执行事项交由下级相关部门具体实施，起到的作用就是承上启下。

因此，非常设议事协调机构是没有决策和执行权责的。如果按非常设议事协调机构的决策程序，医改领导小组所讨论研究的方案，必须经过政府专题会-政府常务会议-省委深化改革领导小组(后改为深化改革委员会)-省委常委会的程序进行决策。

然而，由于医改专业性强，一般的领导对其知之甚少，即便上会，能有见解的不多。加之涉医部门多，往往又因自身利益而难以统一认识，如果层层提交、层层讨论研究，不仅效率低下，还会磨光改革的棱角，延缓改革进程，降低改革成效。

三明市委的做法就是超常规设置医改领导小组的职责和权限。2012年1月，三明医改初始，需要一支强劲的先锋队伍冲刺改革。三明市重新调整医改领导小组，组长由时任三明市副市长的詹积富担任，该同志担任过省、市两级药监局领导职务，有着丰富的医药工作管理经验，同时也是一位敢担当、善运筹的干部。领导小组成员单位包括编办、发改、财政、人社、卫生、药监等医改相关的15个部门，人员都是从各单位抽调的年富力强、经验丰富的负责人。同时，三明市委给予医改领导小组高度信任和充分授权——

一是授权医改领导小组决策的职权。市委除了对医改的方向和原则进行把关，绝大多数医改政策和方案的制定及推动落实责任，均由医改领导小组负责，无须层层递交会议讨论研究。三明市委在决策程序上采取这种“不研究”的方式，实质上是鼓励医改团队大胆试、大胆闯。目的就是以“不研究”方式防止以找“框框依据”为由，将改革方案磨成一个个没有棱角的圆蛋蛋，这种精简高效的决策机制一直延续至今。

二是授予医改领导小组执行改革的职权。三明市委在授予医改领导小组决策职权的同时，也采取了非常时期的做法，授予医改领导小组执行权力，即直接指挥和组织实施改革。三明市医改领导小组有了决策和执行职权，如同猛虎添翼，尤其在改革之初更多的是整合碎片化的管理体制机制，精简优化部门职能，这种“刀口向内”的改革，往往十分不易。三明市医改领导小组既在部门之上，同时又拥有集权手段的运作模式，大大增强了医改领导小组推动改革的力度。

三明市授权医改领导小组决策和执行的双重职权，建立了扁平化、高效的运行机制，强化了医改领导机构的作用发挥，大大提高了改革推进力度和效率。可以说，三明市委这种“充分授权、充分集权”的做法，体现了领导为改革者敢于担当的胆略和精神。

三明市医改领导小组实际上已经不是一般意义上的非常设议事协调机构，而是已经具备职能机构实体运作功能的机构。这是三明市医改领导机制的最独特之处，也是三明市医改得以不断向纵深推进的关键。在三明市的医改进程中，医改领导小组实际上起到总枢纽和总指挥的作用。市医改领导小组先后研究出台政策性文件300余份，已经印发执行的文件共有276份，全方位推动了各项综合改革的顺利进行。

同样，福建省委也是采取超常规的办法，建立省级医改领导小组工作机制——

首先，赋予省医改领导小组决策权限。明确凡属医改的议案，均由组长(省委书记)亲自主持召开医改领导小组会议研究决定。医改领导小组会议同时也是深改领导小组专题会议，深改领导小组成员均参会，会议由身兼两个组长的省委书记主持，会议所决定的事项，分别以深改领导小组医改专题会和医改领导小组会议的名义印发会议纪要，由各部门贯彻落实。这种做法是有依据的，中央深改领导小组就被赋予了决策改革事项的最高权责。福建省委采取授予医改领导小组决策权限的做法有三方面的意义：

一是医改“一把手工程”真正落到了实处。所谓医改“一把手工程”就是主要领导必须亲自抓医改，直接决策和部署，而不是空挂组长，推给下面的职能部门去操作。

二是“一会两开”的做法，将医改纳入了党委领导深化改革的全局部署之中。

三是减少决策的层级，减少重复协商沟通，提高改革实效。福建省自2014年至2017年底，医改领导小组每半年召开一次会议，省委书记亲自主持，先后共召开八次专题会议，决策部署了医保管理体制改革、公立医院运行机制改革和紧密型医共体等重大改革任务，成效显著。

其次，建立内部运行机制。医改领导小组作为医改的决策机构，其运转不能虚化。福建省委明确医改领导小组统筹医改规划、决策重大事项和部署重大任务等职责，制定内部工作规程，建立相关会议制度、议事决策制度和监督检查制度等。同时，建立医改领导小组工作体系，明确医改领导小组各成员单位的职责，建立各成员单位定期向医改领导小组报告的工作制度。各级各地均成立医改领导小组，形成全省工作网络，建立了医改指挥系统和责任制，保障医改工作顺利推进。

综上所述，在医改领导小组权限的设置上，福建省与三明市都秉承同样的理念，即改革非常时期，必须超常规设置改革的核心指挥机构——医改领导小组的职能和权责，做到有职有权，高效率地组织和推进改革。

两者的不同之处在于，三明市在责权上合并了决策和执行的双重权力，在机构上领导小组与国务院医改领导小组办公室(简称医改办，下同)基本浑然一体，直接从决策到组织实施一体化推进，而福建省委授予医改领导小组决策权，执行权交由医改办组织实施，并采取成立重点专项改革组织的办法，推进改革重点和难点的突破。

02 关于“三医归一”的制度

改革前，三明市与全国其他地方一样，涉医的三个部门“医疗、医保、医药”分别由不同的领导分管。2012年，三明市启动医改，秉承改革先改政府，先整合领导力量，建立领导机制的理念，首先从领导层入手，将“三医”归口医疗卫生的市政府副职分管，这就是“三医归一”制度，解决了“三医”在领导层碎片化管理的问题，大大降低了领导层统筹协调的行政成本，为建立高效的改革领导机制创造了最根本的条件。

国务院医改领导小组高度重视三明市的这一经验做法，多次向全国推广。2019年11月国务院深化医药卫生体制改革领导小组印发的《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》(国医改发〔2019〕2号)中，再次肯定这一做法，并要求进一步推广。目前，“三医归一”的做法已全国普及。

随着改革进入深水区，好改、易改的都改了，剩下的都是涉及体制性的难啃“硬骨头”，深化改革的难度越来越大，仅靠政府副职统筹协调的改革力度远远不够，必须加强党对改革的领导，才能确保改革有效推进。

三明市作为全国医改先行典型单位，2021年再次对医改推进机制进行探索改进和完善，在10个县(市、区)建立了由党委副书记主管“三医”，政府分管医疗卫生的副职协助的改革推进机制，这是基层加强党对医改领导的最初尝试。福建省委高度重视三明市这一基层首创经验，2021年在全省范围推广、推进了这一做法。

截至目前，福建省各设区市、县(市、区)均基本建立了由党委一位领导主管、政府分管医疗卫生的副职协助、层级分明、高效有力的医改领导推进机制。

03 关于医改领导小组办公室

2009年新医改刚开始，医改办设在综合部门发改委;2013年，国务院政府换届时将国务院医改办移至卫健部门，作为国务院医改领导小组直属办事机构;2018年3月，国务院政府换届实施国家机关机构改革，取消了医改办，之后在卫健部门设立国务院医改领导小组秘书处。秘书处是卫健部门的内设机构，对卫生健康委的领导班子负责，秘书处的主任由卫生健康委主任兼任。

医改办是医改领导小组决策和部署的执行机构，是政府分管领导的工作班子，是改革的指挥部，如何设置，关系改革全局。福建省和三明市在设置医改办的问题上，主要基于三点考虑：

一是从医改属性定位考虑。医改既然是民生领域的重大综合改革，作为改革的指挥部应该发挥统筹协调全局的作用，参照其他领域设置重大的综合改革办事机构的做法(如金融办)，设在同级党委或政府。

二是从规避部门利益和政策藩篱考虑。医改涉及的部门多，部门利益和政策藩篱往往阻碍了改革，只有在部门之上设置改革办，才能有效指挥、协调和推进改革。

三是从医疗卫生领域现状考虑。社会事业领域除医疗卫生之外，其他行业都有一个能够统领全局的业务部门，如民政厅、教育厅、文化厅、体育局等，因此这类改革的办事机构由行业主要部门承担顺理成章。

然而，医药卫生领域不同，医疗、医保、医药“三医”是三大业务部门，长期以来分别按不同领域归口管理，即医疗卫生在社会事业口，医保在人社口或财政口，药监在市场监管口等，并由不同领导分管。他们之间无论是所属系列，还是领导层分工，都平行并列，没有交织点，谁也统领不了谁。这种情况下，医改办设在党委或政府，不仅能够保证统筹协调的效率，同时也不影响改革的公信度。

综合以上因素考虑，2016年福建省委派专人到国家卫生健康委，申请将福建省医改办设置在政府，国家卫生健康委高度重视福建省和三明市的做法，并以全局的眼光和气度支持了福建省的这一改革举措。

因此，2016-2018年，福建省各级医改办设在各级政府，这在全国是唯一的，也是福建省医改的重要特色之一。在这一阶段，福建省大刀阔斧推进医改，进行了医保改革、公立医院综合改革及紧密型医共体建设等多项体制性改革，成效显著。之所以能够取得成绩，与当时福建省全省各级政府均设有医改办，形成自上而下的专业改革队伍所起到的统一指挥和统筹协调作用是分不开的。

2019年初，福建省按照国家机构改革的统一部署，省、市、县(市、区)各级均取消医改办，将相关职能划转卫健部门，但是三明市根据自己实际情况，实事求是地将原来的医改办成建制转为政府的内设科室，继续作为市政府分管领导直接指挥改革的工作班子，保证了医改指挥体系不乱，工作渠道不变，核心队伍不散，这也是三明市医改至今改革方向正确、力度不减、步伐不停的重要原因。

医改办是改革推进机制中极其重要的部门，为了确保医改这一民生领域重大改革顺利推进，医改办设置在党委或者政府，能够直接对医改领导小组负责，这是有效保证各级领导统筹协调、高效指挥改革向前推进的重要组织支撑。

04 关于建立改革保障机制

建立医改保障机制是医改领导机制中的重要一环。党委政府不仅要以推进改革为主，还必须建立长效的改革激励、监督、评价机制，以此促进和保证各地在执行上级医改工作的部署中，以及基层在创新的探索中立足点不偏移，始终沿着正确方向前进。

1.建立有效舆论宣传制度

医改是民心工程，涉及面广、群众关注度与期望值较高。改革需要全社会凝心聚力，共同参与，才能形成强大合力，推进改革顺利进行。因此，舆论宣传工作对于推进医改至关重要。三明市委看到了这个关键点并下大力气营造了良好的改革氛围——

第一，强化干部队伍对医改的学习和培训。市委多次组织以“学医改、懂医改”为主题的中心组学习，并以市委党校为依托举办医改学习班，对各类干部进行轮训。每到换届或领导干部有较大范围调整时，组织对新任干部的专项医改培训，并采取闭卷方式进行考核，考核不合格的不得分管医改。同时，要求县委书记、县长，分管副书记、副县长每年到市医改领导小组述职。三明市历任党政主要领导一直保持着下基层必问医改的传统作风。要求基层干部做到有问必答、问而不倒。毛泽东主席说过 “政治路线确定之后，干部就是决定的因素”，由于三明市党委高度重视，打造出了一支懂医改、会改革的干部队伍。他们在本辖区范围内组织宣传，发动群众，对改革起到了关键性作用。

第二，做好医务人员宣传教育工作。医生对患者有影响，只要医生认同和支持医改，对群众的影响不可估量。同时，医生又是改革的主力军，只有他们积极投身于改革，改革才有希望。三明市在公立医院每一次改革前，均无一例外要提前对医务人员进行专门培训，提高他们对改革的知晓率和认同度，要求医务人员做到既是治病者又是宣传员，正确引导群众了解和支持改革。例如，在院长年薪制年终考核期间，要求市医改团队成员到每个医院开展医改宣讲，举办分管副县长、医院党委书记(院长)和医改宣讲员宣讲比赛，并将医改列入全市大中专毕业生转正定级培训班岗前教育的内容。除此之外，还利用展板、广播、小册子、宣传单、咨询会等方式，在医院内外营造浓烈的改革氛围。三明市的“药品零差率”改革、药品招采改革、医保改革及公立医院薪酬制度改革是全省乃至全国最早进行的地区，在医改还鲜为人知的情况下，这些重大改革的顺利推进正是得益于浓厚的舆论宣传氛围。

第三，表彰先进典型。2019年9月，三明市委市政府印发《关于奖励全市医改突出贡献集体和个人的决定》(明委〔2019〕36号)文件，并隆重召开全市医改表彰大会，对在医改工作中作出突出贡献的市卫生健康委员会等 29个集体、74名个人给予记功或嘉奖，形成了人人争当医改先进的浓烈改革氛围。2021 年，三明市委市政府印发《关于对“十三五”期间医改工作表现突出的集体和个人给予奖励的决定》(明委〔2021〕114号)，决定授予 “十三五”期间医改工作表现突出的三明市卫生健康委员会等20个集体奖励、52名个人记三等功(或记功)。这是新医改十多年以来，首个地方党委政府为医改进行的专项表彰活动，影响深远、意义重大。除召开表彰大会记功表彰外，三明还注重在社会层面的宣传发动。例如，每年的护士节都要举行大型表演活动，歌颂“白衣天使”，对护士进行表彰慰问，营造尊医爱医的氛围。

第四，传播医改经验。三明医改“人民至上、敢为人先”，敢破敢立的精神和业绩受到中央和地方各级领导的支持和肯定。尤其是近些年来，在三明市举办的各类全国性医改高端会议、论坛等不计其数，三明市以宣传推广医改为己任，借各类媒介和宣传渠道大力宣传医改，提高民众对改革的知晓率和认同度。2021年2月，三明市以国家授牌设立全国医改培训基地为契机，面向全国举办各类培训班。截至2022年，三明市已承办多场次医改线下培训班。凡来三明市学习医改的人无不为三明市浓厚的医改氛围所感染，三明市因此有了民间医改“小延安”之称。

2.建立激励和容错用人机制

三明市在长达十年的医改过程中，经历过起伏和曲折，但是三明市委、政府历任主要领导坚持正确的选人用人理念，着眼于改革大局，既要在改革一线考核干部、使用干部，同时也要保护干部。

十年来，从事医改工作的各级干部多人得到提拔，仅市级医改团队成员先后晋升职务职级的就有19人次，其中大多数都是医改的主要参与者和实践者。2017年3月，三明市印发《三明市激励干部担当作为提升干事创业精气神实施办法(试行)》，制定并实施改革创新医改容错纠错9条措施和提振干部精气神16条措施。三明市对改革者一贯秉承支持、包容的态度，鼓励他们勇于创新和尝试，激发医改工作者的工作热情、工作干劲和工作积极性。

例如，2016年6月，为促进中医药事业传承创新发展，三明市出台了取消中药饮片起付线的政策，3000元以内100%报销，由于缺乏必要论证，中药饮片费用非正常急剧增长，浪费严重。2017年5月，三明市对这项改革政策进行了调整，并没有因为政策未取得预期效果而进行批评问责，这让改革团队成员感受到了关心与爱护。

在强调正向激励和容错纠错的同时，也强化反向约束，对医改部署“不冷不热、不急不忙、不疼不痒”的干部给予坚决问责，对医改工作研究不深、推动不力的分管领导及时调整分工，树立允许改革有失误，但不允许不改革的鲜明导向。正因为多年来三明市改革形成了鼓励先进、鞭挞后进和保护改革干部的良好环境，才使得三明医改干部队伍人才辈出，形成了医改事业欣欣向荣的局面。

3.建立绩效考核制度

预先设定改革任务的考核指标体系，事后应用考核结果进行改革效果评价的机制，可预先设定改革任务的考核指标，同时也是最有价值的管理手段。三明市自2013年起就以最大限度地激发员工的积极性，工作的绩效考核制度，充分发挥了绩效考核“指挥棒”的作用——

一是采取层层传导压力责任做法。把不同阶段的医改重点任务，列入政府绩效考核中，各地根据改革任务完成的情况，得到不同的奖励资金，促进了政府医改主体责任的落实，同时也把医改列入干部一线考核的重点内容。

二是实施书记(院长)目标年薪制，抓住院长绩效分配的“牛鼻子”，设置以公益性为目标的院长绩效考核指标，并将书记(院长)绩效考核结果与医院工资总额核定挂钩，带动医院员工沿着公益性的方向共同努力发展。

4.建立医改工作督查机制

三明市建立了规范医务人员的诊疗行为、加强医疗质量和医疗安全管理、定期开展处方点评分析、用药量排名分析等督查制度，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

三明市自启动医改以来，市医改领导小组建立了“周例会、月报表、季督查、年考核”的工作机制，每年对全市22家公立医院改革进展情况进行定期检查。在公立医院管理方面——

一是重新制定并严格执行公立医院工资总额制度，医院的工资总额做到既不与药品、耗材收入挂钩，也不与医学检查、检验收入直接挂钩。

二是以严格的绩效考核数据确定医院工资总额，院长在核定的工资总额范围内按照规定自主分配。

三是规范公立医院设备采购、专项资金、结余资金的使用管理，从医院结余中提取90%作为事业基金，分别提取5%作为职工福利和奖励基金(2021年调整为书记院长奖励基金10%)，并明确每种基金对应的支出目的和范围

四是严禁公立医院举债筹资建设，对于设备购置，以20万元为界，超过这一限制的设备购置需由医院提出采购计划报主管部门审批。这些督查制度有力地推进了公立医院改革任务的落地生效。

5.建立监测评价机制

监测评价机制主要是指政府利用信息化手段，建立数据平台，对医改进行日常性、不间断的监督管理的制度。这种常态化的监测评价机制能够起到全面掌握工作进度、查看政策实施效果和发现问题的作用。

2013年改革初始，三明市就建立了医药、医疗、医保信息透明的公开制度和“健康三明”网站服务监督平台。将全市22家县级以上公立医院运行情况、医保基金运行情况、药品(耗材)价格、医院和医生个人住院次均费用、门诊次均费用、用药排行等信息全部公开——

一是为政府管理部门强化对医疗行为的监管，实时对医疗、检查、用药数据信息进行重点分析、跟踪提供服务，有异常问题及时反馈处理，同时也为各地医改进行指导和及时纠偏提供依据。

二是为群众的健康档案管理，医保医药、医改政策等信息的查询，预约挂号选择医院医生等提供了便捷的途径，深受群众好评。

三是医疗信息的透明公开也起到了良好的社会监督效果。

6.建立改革投入保障机制

改革伊始，三明市党委即对各级政府承担办医责任提出要求——

一是要求政府投入卫生健康支出(含医保补助等)，要略高于财政经常性支出增幅，自2012年起，政府投入卫生健康支出年均增长13%，比财政一般预算支出同期增幅高4.4个百分点。卫生健康支出占财政一般预算支出的比重，从2012年的8.2%提高到2022年的12.1%。

二是强化政府举办公立医院的主体责任。改革初始，三明市政府就提出公立医院“硬件投入靠政府，运行管理靠医院”的投入原则，并明确要求各级政府承担基本建设、大型设备购置、重点学科发展、人才培养、政策性亏损、公共卫生任务等投入责任，建立了科学的财政投入机制。同时，随着公立医院年薪制改革的推进，继续要求各级政府承担公立医院的党委书记、院长、总会计师的目标年薪。2012年财政对公立医院投入为1.08亿元，此后2013-2022年分别增至2.80亿元、2.94亿元、3.58亿元、3.37亿元、3.34亿元、5.78亿元、3.04亿元、16.09亿元(含地方债券13.1亿元)、5.35亿元和11.44亿元。

三是清理公立医院债务。对2012年改革前的22家公立医院进行调查、核实并锁定债务，对符合规划要求、经同级政府确认的债务纳入政府性债务统一管理，本金和利息由各级政府承担。

三、改革的启示

推广三明医改经验，各地必须结合本地实际，因地制宜，找到符合本地实际的推动医改的具体办法、措施和路径，而三明医改“人民至上、敢为人先”的理念和精神实质，以及在此基础上建立起来的医改领导机制，则具有普遍性和广泛推广意义，无论何时、何地，只要是真正想改，都是可借鉴、可复制和可推广的。

01 对医改定位的认识

直接决定了医改的作为和成就

最高领导人对三明医改8个字的评价“人民至上、敢为人先”准确地勾勒出了三明改革精神的内涵实质。三明市十年如一日，始终把医改摆在改革的最重要位置，就是心中有民，认为医疗制度不改，顽疾不除，百姓健康利益难以保障。三明市敢碰硬，是真改，为民而改，三明医改取得成绩的背后是三明市对于医改重要性和特殊性的深刻认识，这点上远比其他地方站得更高。

2013-2022年，到三明市学习的单位和人员络绎不绝，据统计，三明市共接待来明医改考察团1836批次，18897人次，承办推广三明医改经验线下培训班68期，培训9668人。

然而，学习效果并不明显，这也给了一些不想改或有畏难情绪者以“三明经验不可复制”的口实。推广和学习三明医改经验，核心并不是具体的操作办法，关键是要领会和认同三明医改的精神实质和科学理念，以及以此为基础所建立起来的切实可行的医改领导机制。

因此，改革首先是观念与认识的改变，只有认识到医改给予民生的重要意义，才能勇于创新、纲举目张，才有决心建立切实可行的改革推进机制，不断推进改革向纵深发展。

02 超常规配备医改领导小组职权

是推动医改至关重要的因素

三明市委、市政府赋予三明市医改领导小组的职权，已远远超过了非常设机构议事部门的范围，它实际上是一个有职有权的职能部门。这种超常规的配备，使得三明市医改领导小组成为集决策和执行职能为一身的实体机构，形成了具有“三高”特征的医改领导机制，即权力高度集中、行动高度统一和推动改革高效率的特征。这说明：真正的改革，要突破常规思维，建立起领导本身能亲自操盘、管用的“推进机制”，担起改革决策和推动实施的责任。

自2015年初，福建省率先由党政“一把手”担任医改领导小组正副组长，提升了医改领导小组规格，这一做法在全国迅速推广，但福建省和三明市超常规配备医改领导小组职权的做法，却鲜为人知和借鉴。

因此，虽然提高了医改领导小组的规格，但未在内涵上注入新机制，其作用一样很难得到发挥。这也给一些担当精神不够的地方领导以理由。有些领导担任医改领导小组的主要领导，却很少过问医改，领导小组的领导能力弱化，形同虚设，导致医改实质上停留在以部门主抓的层面，医改被“高高举起、轻轻放下”的现象持续存在。

相比之下，“十三五”期间，福建省委和三明市委都不约而同授予医改领导小组超过议事机构的职权，通过授权的制度设计，领导敦促自己要扑下身子，身先士卒抓改革，从而形成省、市两级改革相映生辉的大好局面。这就是为什么当时福建省和三明市医改能够走在全国医改最前列的重要原因。

三明市设置医改领导小组的改革实践给予我们的启示：改革时期，组建决策和执行责权合一、具有实质意义的医改领导小组是改革的基础和前提。三明市医改领导小组这种组织形式，虽然是改革非常时期的特殊做法，但从医改的艰巨性和长期性考虑，应该脱去其非常设议事机构的外衣，直接设置为直属于党委或政府的职能机构，名正言顺地推动改革。其重大意义有两方面：

一是建立健全医改领导机构，增强全国各地各级医改领导小组力量，从而保障医改合法合规，真正建立可持续的推进机制。

二是医改领导小组转变为实质性的职能机构，让全国各地清楚三明医改领导机制的实质所在，进一步有效地推广三明医改经验，促进医改向纵深发展。

03 建立超脱部门之上的

医改机构和组织

如上所述，改革机构要设置在具体部门之上，是因为医改具有不同于一般性改革的重要性和特殊情况——

一是医改具有民生领域重大的、综合性改革的属性，这就决定了其改革必须由党委和政府直接抓;

二是医疗卫生领域管理的碎片化，“三医”部门的平行独立运行和各自为政，以及部门利益和彼此之间形成的藩篱，要求医改机构设置层级要高于具体部门，才能充分发挥作用。

1.以医改办设置为例

2009-2013年，医改办设置在发改部门。发改委不是一般意义上的具体业务部门，而是位居部门之首的综合性部门，具备了超越具体部门之上设置的要素。这一时期，新医改拉开序幕，中央《关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)的出台，“四基一公”的改革任务如火如荼地开展。特别是国家发改委发挥牵头部门优势，筹集了大量资金，投入基层医疗机构的硬件设施改造。

与此同时，也对基层办医体制进行了大刀阔斧的改革，重新恢复了乡镇卫生院事业单位的属性，从办医体制上消除了当年乡镇卫生院及村卫生机构因被推向市场，实行自收自支的运行机制而产生的逐利倾向。

通过这一阶段的改革，促进了基层医疗卫生服务体系回归公益性，稳定了基层医疗卫生技术队伍，方向正确、成果重大，符合这一阶段提出的“保基本、强基层、建机制”的目标要求，为进一步深化医改奠定了良好基础。回顾这段历程，在当时的条件下，只有医改办设在发改委才能承担起那么一场涉及面广、体量大、任务重的改革任务。

2013-2018年，随着改革的深入，医改已经从初期的增量改革转入以存量为主的“深水区”改革阶段，需要遵循医疗卫生内在规律推进深层次的体制改革。

因此，这一阶段医改办转至卫健部门。但其仍然是国务院医改领导小组直属的办事机构，直接对国务院医改领导小组负责，其综合性、超越于部门之上的定位和属性都未变。

正因为如此，形成了“十三五”期间我国医改蓬勃发展的大好局面。在此期间，中央深改组(委)40次会议中有8次涉及医改议题，在中央高度重视和支持医改的浓厚氛围和环境下，三明医改成为先进典型脱颖而出。“十三五”期间，福建省和三明市医保体制改革经验为国家成立独立建制的医保局提供了基层实践样本，国家医保局的诞生是“十三五”期间医改取得的最重大成果。

2.以福建省设置医改重大改革专项组织为例

所谓医改重大项目是指在医改的重点领域、重点环节需要重点突破的体制性问题，同时又必须是以政府为主推进的，具有整体性、系统性、协同性的改革任务，如“三医联动”改革，公立医院、医保、药品管理体制改革，基层医疗卫生服务体系改革，社会资本办医体系改革等。所谓专项组织，就是成立由党委或政府分管领导为组长的、各相关单位负责人参与的委员会或工作小组。

2015年、2016年，福建省委分别设置了两个专项组织，即医疗保障管理委员会和公立医院管理委员会，两者直属省政府，主任均由分管医疗卫生的政府副职担任。其成员是相关部门的负责人，这就是超越部门之上设置改革专项组织的做法。这对于协调和组织相关部门形成合力，共同攻克医改体制性难关起到重大作用。

“十三五”期间，福建省医保管理体制改革和省属公立医院院长目标年薪制、工资总额管理的薪酬制度改革，都在全国处于领先地位，与这两个委员会在改革中所起的作用是分不开的。

实际上，中央层面也有类似的做法，2018年，国家药品集中采购工作刚起步，国务院医改领导小组既没有让药品集采职能所在单位的医保局承担，也没有让设在卫生健康委的秘书处承担，而是在国务院办公厅设立了药品集中招标采购工作小组，这就是超越于具体部门之上的改革组织，它在推进“4+7”药品招标改革中起到了至关重要的作用。

因此，这种做法是组织和推进改革的有效办法，是在实践中得到验证而且证明行之有效的方法，也是遵循改革的内在规律所创新的经验。

04 推广三明医改经验

需要组织和制度保障

三明市十年医改，其体制改革的成果及经验得到社会各方面的认可，最高领导人一再强调三明医改经验值得推广，但从目前情况看，各地推广三明医改经验的进度不平衡。我们认为推广三明医改经验，除上文所阐述的领导重视、树立正确改革理念、建立高效的领导机制等必备条件之外，如何具体组织实施，采取什么样的路径和方法也是极其重要的因素。

1.推广三明医改经验需要自上而下的总动员

对于三明市医改，至今仍有非议不绝于耳，网络上依然有公开污蔑造谣的言论。负面的舆论影响了人们对三明医改的正确判断，也阻碍了三明医改经验的传播和推广。

因此，要推动三明医改经验的传播和推广，从舆论宣传上要加强正面发声，给予旗帜鲜明的支持。同时，还应在全国各地有组织地进行宣讲，这点可以汲取当年福建省委的做法。2014年6月，福建省被确定为医改试点省份后，省委用了整整半年时间从事改革的顶层设计工作。

在充分调研和论证的基础上，2015年2月，省委、省政府出台了《福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案》(简称《试点方案》，下同)，并就此专门组织宣讲团，走遍了全省9个设区市和平潭综合试验区，在宣讲《试点方案》的内容和精神的同时，宣传和推广三明医改经验，达到了统一全省各级干部思想认识的目的，为即将拉开序幕的全省医改推进奠定了思想认识基础。

2.推广三明医改经验需要自上而下有序有效的推动

三明医改独树一帜，成果丰硕。十年来不仅各级领导高度重视，国内、国际医疗界的专家学者也高度关注，各方对三明医改的研究和经验总结从未间断，各种版本说法不一。各地不断自发地邀请三明市有关人员传经送宝，到三明市学习参观的人员也不计其数。国家有关部委阶段性地发过几次学习推广三明医改经验的文件，目前正在推进。推广三明医改经验需要从更高层面上有计划地组织推进：

一是组织编撰推广三明医改经验的有关教材。

二是充分发挥三明市国家医改培训基地的作用。真正建立由国家直属管理的培训基地，有计划、有步骤地安排全国各地相关人员到三明市学习培训。

三是建立三明市国家医改培训基地师资队伍，吸纳全国各地知名医改专家学者，丰富和充实师资力量，以便更加全面地了解掌握三明医改经验的精神实质。四是重点选择几个有条件的省份和设区市，作为推广三明医改经验的试点单位，国家采取集中指导、重点支持和推进的办法，让推广三明经验形成以点带面的持续有效推进的态势。

3.推广三明医改经验需要在国家层面上建立考核标准和监督机制

推广三明医改需要国家有关部委组织研究力量，就三明市医改可借鉴、可推广的经验进行指标量化，例如“三医联动”改革效果测评、公立医院医疗费用合理控制、医疗服务价格调整、医保基金运行、群众就医负担、医务人员薪酬待遇、区域紧密型医共体建立等。与此同时，建立科学、可操作的评价体系和定期督促检查的工作机制，强有力、全方位地推动三明医改经验在各地的落地、落实。