一批医院主动/被动退出医保，原因何在?

01

又有一批医院退出医保

近日，陕西省商洛市公布《2025年第一批解除或暂停医保协议医药机构名单》，其中18家暂停(中止)医保协议，32家解除医保协议，原因包括注销、停业、基金监管、协议管理处理等。

无独有偶，据内蒙古乌兰察布市医保局通报，截至7月14日，该市新增79家定点医药机构解除医保协议，据统计全市今年以来已累计退出医保协议医药机构398家。

此前内蒙古赤峰市也官宣431家定点医药机构主动申请解除医保协议。安徽、江苏、河南等地也于近日发布相关通知。据赛柏蓝器械不完全统计，今年以来至少上千家定点医药机构主动/被动解除医保协议。

其中，被动退出的医院多源于医保违规被揪出。例如北京3月通报7家医院因虚构诊疗、伪造文书等行为套取医保基金，被中止协议6个月;湖北黄石市医保局4月通报解除一家民营医院的医保定点服务协议，因该医院被飞检揪出过度检查、重复收费等多类违规行为。

近年来，医保基金监管态势趋严。6月24日，国家医保局发布《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，其中明确提到，各地医保部门要立足实际完善定点医疗机构退出机制，细化退出具体要求，并公布了暂停医保基金结算和及时解除医保协议的相应情景，具体如下：

7月24日，国务院新闻办公室“高质量完成“十四五”规划”系列主题新闻发布会上再度强调，要聚焦欺诈骗保举报线索和大数据筛查线索相对集中的地区，聚焦医保基金使用管理风险较高的定点医药机构、参保人、医保经办机构等主体，深入开展集中整治。

目前，2025医保国家级飞检已正式启动，各地省级飞检也在加速跟进，且均采用“四不两直”方式，预计还将有部分医院因医保违规行为被暂停或终止医保支付资格。

02

医保“淘汰赛”仍在继续

从上文通报可见，除了因违规行为遭遇清退外，还有一批医院是选择主动解除医保协议，这与医保监管趋严也同样关系密切。

伴随医保违规的成本风险指数性提高，如果被查到便或将面临高额罚款，权衡风险后主动退出被部分医院负责人视为“断臂求生”之举。

对于部分小型医院而言，合规化建设背后的软硬件升级是不菲的成本。同时在DRG/DIP改革的背景下，由于中小医院缺乏数据系统和专业人才，医保超支风险也在影响医院抉择。

值得注意的是，目前上述顾虑正在迎来解决。7月23日，国家医保局公布智能监管改革试点地区和试点单位，其中依托医保信息平台建设事前提醒模块，允许所有定点医药机构免费接入、调用。

基于智能监控改革，包括“两库”在内的具体手段，为医院提供了官方合规工具，助力医院解决DRG/DIP实行难点的同时，显著降低非主观医保违规行为，为医院合规经营提供技术支持。

但这并不能完全解决恶意违规，以及医院经营不善问题。从近期医改动作可见，医保定点并非“终身制”，医保合规水平低、服务能力不佳的医疗机构还是将逐步被解除医保资格。

去年12月，国家医保局局长章轲在全国医疗保障工作会议上指出，绝不允许将不具备条件的医药机构纳入定点管理，绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模。

医保资格淘汰赛仍在继续。